静脉肾盂造影

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临床护理教研室孙全林第四十七章泌尿系统感染性疾病患者的护理

1第一节尿路感染患者的护理urinarytractinfection(UTI)

2教学目标掌握尿路感染患者的护理评估、护理诊断及计划实施。熟悉尿路感染的定义、临床表现及辅助检查。了解尿路感染的病因及发病机制。学时1学时方式讲授

3一、概述尿路感染(urinarytractinfection，UTI)，简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下及尿路畸形者。

4膀胱炎肾盂肾炎部位上尿路感染下尿路感染尿路感染

5尿感有急慢性之分；根据有无尿路功能或结构异常，又分为复杂性，非复杂性尿感。女性发病率高于男性，比例约为8:1。60岁以上女性尿感发生率较高，其次已婚女性高于未婚女性。

6细菌病毒真菌寄生虫最常见病原微生物二、病因

72、其他细菌：变形杆菌，克雷白杆菌----尿石症铜绿假单胞菌----尿路器械检查葡萄球菌----性生活活跃的妇女金黄色葡萄球菌----败血症1、革兰阴性杆菌为常见致病菌，其中大肠杆菌最常见(>80%)（一）常见的致病菌

8感染途径机体防御　　　　　　　能力易感因素三、发病机制

91、上行感染.....................最常见细菌尿道膀胱肾盂输尿管（一）感染途径

10细菌从体内感染灶侵入血液，到达肾脏和其他尿路。金黄色葡萄球菌多见。2、血行感染少见

11（二）机体防御能力bactericidalactivityofmucousmembraneofurethra尿流的冲洗作用尿液pH低,渗透压高,内含尿素、有机酸多等均不利于细菌生长前列腺液具有杀菌作用膀胱黏膜上的粘多糖以及尿液中的T-H蛋白能抑制细菌粘附于上皮尿路黏膜分泌免疫球蛋白具有杀菌能力

12（三）易感因素1、尿路梗阻最主要的易感因素2、性别和性活动4、机体抵抗力下降3、医源性因素5、妊娠及产褥期6、遗传因素

13（二）身体状况（一）健康史（三）辅助检查四、护理评估（四）心理-社会状况

14家族史、病史、生活史、用药史、年龄、性别及是否处于妊娠或产褥期。（一）健康史

15（二）身体状况1、膀胱炎60%以上。尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴排尿不适和下腹部疼痛等。约30%可出现血尿。

16全身表现泌尿系统表现并发症寒战、发热、头痛乏力及消化道症状尿频、尿急、尿痛多伴腰痛等不适肾乳头坏死肾周脓肿2、肾盂肾炎

171、真性菌尿2、无临床症状常于体检中发现3、常见于老人、孕妇3、无症状性菌尿（又称隐匿性尿感）

18尿常规（三）辅助检查尿细菌学检查影像学检查

19（1）WBC增多，有脓尿（2）WBC管型(肾盂肾炎)（3）有时可见镜下血尿、肉眼血尿（4）尿蛋白一般阴性1、尿常规

20菌落计数≥105/ml2、尿细菌学检查（1）新鲜清洁中段尿细菌定量培养。排除假阳性，可确诊。

211周内曾用过抗生素尿液在膀胱内停留＜6小时尿液过于稀释感染灶与尿路不相通（2）留取尿标本的注意事项尿标本被污染尿标本在室温下放置时间过长假阳性假阴性

223、影像学检查复发的尿路感染、复杂性尿路感染腹部平片、静脉肾盂造影（IVP）

23(四)心理-社会状况评估患者情感反应、年龄、职业、既往史、社会支持系统及应对机制，给予支持。

24五、常用护理诊断/问题1、排尿障碍与泌尿系统感染引起的尿频、尿急、尿痛有关2、体温过高与细菌感染有关3、焦虑与缺乏诊断及治疗的相关知识，或对治疗及预后不可知有关4、潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿

25六、计划与实施尿路感染的治疗目的在于缓解症状，防止复发，减少肾实质的损害。通过治疗和护理，患者：尿频、尿急、尿痛缓解体温降至正常焦虑减轻无并发症。

26（一）缓解膀胱刺激症状，促进患者舒适1、急性期注意休息，多饮水、勤排尿、促进细菌及炎性渗出物迅速排出。2、加强个人卫生。3、予以膀胱区热敷及按摩，减轻疼痛。4、及时针对病因治疗

27（二）维持体温正常1、抗生素控制感染2、休息与饮食清淡、营养丰富、易消化饮食3、病情观察监测体温、尿液性状4、高热予物理降温

28（三）药物治疗与护理1、碳酸氢钠碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长。2、抗感染治疗（1）急性膀胱炎（2）肾盂肾炎（3）无症状细菌尿（4）再发性尿路感染（5）抗菌药使用时的护理要点

29治疗单剂量疗法三日疗法目前推荐方案复方新诺明2#，bid或氧氟沙星0.2g,bid或阿莫西林0.5g,qid（1）急性膀胱炎复方新诺明6#或阿莫西林3.0g或氧氟沙星0.6g一次顿服七日疗法孕妇、糖尿病患者。孕妇可选用:阿莫西林0.25g,tid或头孢拉定0.25g,qid

30轻型较重型重型-口服给药-2周疗程-喹诺酮类首选-3天无效时根据药敏选药-肌肉/静脉-喹诺酮类/氨基糖苷类/二、三代头孢类-热退3天后改口服,2周疗程-碱化尿液-根据药敏选药-静脉联合给药-热退3天后改口服,2周疗程-碱化尿液-获药敏结果后酌情调整(2)肾盂肾炎

31非妊娠妇女、老年人一般不予治疗妊娠妇女、学龄前儿童、曾出现有症状感染者、肾移植、尿路梗阻者必须治疗(3)无症状细菌尿

32失败(＋)(－)治愈症状、菌尿、白细胞尿(重新感染)(复发)7d后肾盂肾炎寻找易感因素频繁再发长期抑菌疗法(4)再发性尿路感染短程疗法根据药敏换药

33（5）用药护理要点遵医嘱正确给药用药期间观察疗效及不良反应疗效的评定标准：见效：治疗后复查细菌尿阴转治愈：完成疗程后，细菌尿阴转，在停药后1周和1个月再追查1次，没有菌尿，则已治愈治疗失败：在治疗后仍持续有菌尿或复发服用磺胺类药物应多饮水，同服碳酸氢钠，增强疗效、减少结晶。

34（四）心理护理因本病临床表现排尿障碍明显，患者易产生焦虑不安、急躁等心理，应予以解释，保持良好心态，树立信心。

351、治疗配合按时、按量、按疗程用药。2、定期随访。3、多饮水、勤排尿，每天饮水大于2000ml；尿量大于1500ml。4、注意休息及睡眠，急性期卧床休息。5、个人卫生，性生活后立即排尿。6、增强抵抗力。（五）健康指导

36七、护理评价（一）体温降至正常（二）尿频、尿急、尿痛缓解（三）焦虑减轻

37患者、女性，32岁。腰酸、乏力3天，排尿次数增加，排尿不尽感，伴发热、尿急、恶心1天。体检：体温39℃，神清，两肾区叩击痛，双下肢无水肿。血常规：白细胞13.6×109/L；尿常规：尿蛋白（+），尿沉渣白细胞7个/HP,红细胞0～1个/HP。（1）该患者目前存在哪些护理诊断/问题？（2）如何对该患者的尿路刺激征进行护理？（3）护士可通过哪些措施缓解该患者的疼痛？（4）如何对该患者进行健康教育？思考题

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39第二节泌尿系统结核患者的护理

40教学目标掌握泌尿系统结核患者的护理评估、护理诊断及计划实施。熟悉泌尿系统结核的概念，泌尿系统结核患者的围术期护理。了解泌尿系统结核的病因、发病机制及病理学时1学时方式讲授

41一、概述泌尿系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要的是肾结核(renaltuberculosis)。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。肾结核绝大多数起源于肺结核，大约占肺外结核的27%，少数继发于骨、关节结核或消化道结核。好发于20～40岁的青壮年，男性多于女性。

42二、病因肾结核90%均为原发感染时结核杆菌经血行播散至肾脏所致。结核杆菌抵达肾脏后，随尿流下行播散或经血行直接播散引起泌尿系统及男性生殖系统结核。

43三、发病机制泌尿系统结核中肾结核是初发病灶，肾结核的病原菌主要来自肺结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有以下四条：1、血行播散（主要的感染方式）；2、尿路感染；3、淋巴感染；4、直接蔓延。

44病理型肾结核：结核杆菌→肾小球血管丛→微结核病灶，可愈合，临床上不出现症状。临床型肾结核：结核杆菌血行→肾髓质→结核结节，肾乳头发生溃疡、干酪样坏死，引起临床症状。

45四、病理1、肾结核病变的早期主要在肾皮质，病灶浸入肾髓质后病变不能自愈，进行性累计全肾。2、输尿管结核表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的。输尿管狭窄以输尿管膀胱连接处最多见。

463、膀胱结核在病变愈合后广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，容量显著减少，不足50ml，称之为膀胱挛缩。4、尿道结核主要为男性，病理改变主要是结核溃疡、纤维化导致尿道狭窄、排尿困难，肾功能受损。

47五、护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）辅助检查（四）心理—社会状况

48（一）健康史了解患者是否有结核病史、评估全身状况、用药情况、排尿情况等。

49（二）身体状况1、膀胱刺激症状尿频为最早的症状，为病人就诊的主诉。晚期膀胱挛缩，尿频明显。2、血尿是泌尿系统结核的重要症状，约2/3患者，镜下血尿多见。3、脓尿是肾结核的常见症状。尿液混浊不清，可检出大量脓细胞。

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514、腰痛和肿块一般不明显，发生结核性脓肿肾或继发肾周感染，或有干酪样物质堵塞输尿管时可引起腰痛或肾绞痛，发生巨大肾积水时可触及腰部肿块。

525、其他症状出现连续分次排尿或断续排尿现象；肾结核晚期可致对侧肾积水。6、男性生殖系统结核肾结核男性患者中有50%-70%合并生殖系统结核，临床表现最明显的是附睾结核。

537、全身症状不明显，形成脓肾时，患者可出现全身结核病症状。发热、盗汗、貧血、食欲不振、消瘦、血沉增快等。晚期可有肾功能不全。

54（三）辅助检查1、实验室检查（1）尿常规：尿呈酸性，尿蛋白阴性，有较多红细胞和白细胞。（2）尿结核杆菌检查：是诊断的关键，对治疗有决定性意义。检查前1周应停抗结核药物及其他抗菌药物以提高尿检的阳性率。尿沉渣涂片查抗酸杆菌是最常用的方法。

55尿结核杆菌检查的方法：连续留取清晨第一次尿进行3次检查以提高阳性率。尿结核菌培养是诊断有症状泌尿系统结核的金标准，尿培养结核菌阳性，即可确定泌尿系结核的诊断。

562、影像学检查（1）腹部X线平片（KUB)（2)静脉肾盂造影(IVP):可清楚显示病变的部位及范围，也可显示肾的功能情况。典型的肾结核表现为：肾乳头和肾小盏边缘毛糙、不规则、呈虫蚀样改变；肾小盏变形、缩小或消失；严重时可见结核性空洞；若全肾破坏，形成脓肾。

57(3)CT和MRI(4)B超3、膀胱镜检查：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时不宜做。

58（四）心理—社会状况药物治疗时间长，手术后也需较长时间的药物治疗。药物毒副反应较大，患者处于焦虑、悲哀等情绪。

59六、常见护理诊断/问题1、恐惧/焦虑与病程长、病肾切除、晚期并发症有关。2、营养失调低于机体需要量与疾病消耗和患者不能摄入足够营养有关。3、排尿障碍与结核性膀胱炎、膀胱挛缩有关。4、潜在并发症继发细菌感染、不育。

60七、计划与实施采取局部治疗与全身治疗相结合才能取得较好的效果。经过治疗和护理，患者：结核病灶好转或治愈；营养改善；主诉膀胱刺激症状缓解或消失；

61焦虑情绪减轻，对治疗有信心；能基本掌握抗结核药物治疗的常识，并能正确说出抗结核药物的毒副反应及预防措施；未发生感染或发生后能及时发现和有效治疗。

62（一）营养支持高蛋白、高热量、高维生素饮食，摄取足够的水分。

63（二）促进排尿功能的恢复和护理1、对诊断明确的患者，予有效结合药物治疗的同时应用碱性药物调节尿液PH值，应用解痉药物缓解泌尿系统刺激症状。2、对膀胱挛缩的患者，予膀胱扩大手术治疗。

64（三）药物治疗与护理用药原则：早期、联合、适量、规律、全程。常用的一线抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、已胺丁醇、链霉素。

65用药适应症：病史明显、病灶小或有可疑病灶者；局限部分肾盏内；孤立性肾结核；不宜手术治疗者；术前用药或术后常规用药。

66用药注意事项：异烟肼：胃肠道反应，指导清晨空腹服药，胃肠道反应较重，饭后1小时服用或睡前服药同时喝牛奶。利福平：具有肝脏毒性，服用时可有体液及分泌物呈橘黄色。

67吡嗪酰胺：胃肠道反应、肝损害、高尿酸血症、关节痛。应监测肝功能，定期监测血清转氨酶浓度。已胺丁醇：视神经炎，用药前后每1-2个月应检查视觉灵敏度和颜色鉴别力。链霉素：具有耳毒性及肾毒性。监测听力及肾功情况。

68（四）心理护理病程长，担心手术的安全及预后，予讲解相关知识，关心、鼓励患者，建立治疗的信心。

69（五）手术患者护理肾结核治疗原则：无泌尿生殖系统以外活动结核；手术前后抗结核治疗；术中尽量保存肾的正常组织。治疗方式：病灶清除术、肾部分切除术、全肾切除术及肾盂、输尿管狭窄整形术。

701、术前护理（1）协助患者做好术前检查；（2）观察体温变化；（3）术前准备同一般手术。

712、术后护理（1）引流量的观察：24小时内如大于100ml/h，连续3小时，提示有活动性出血的可能。（2）感染的观察与护理：保持引流通畅、观察敷料情况、做好会阴护理、留置尿管不超过3天。

72（3）健侧肾功能的观察：连续3天记录患者24小时尿量。（4）饮食护理（5）生育年龄段患者继发不育应积极寻找原因。

73（六）健康教育1、康复指导：指导足够营养、保证充足的睡眠、良好的休息、乐观的情绪。2、用药指导：不能随意减量或停药，观察药物的不良反应。3、定期复查：定期检查尿常规和结核杆菌，连续半年尿中无结核杆菌为稳定转阴。5年内不复发为治愈。

74七、护理评价经治疗与护理，患者是否达到：营养均衡；膀胱刺激症状好转或治愈；疼痛或不适减轻；掌握抗结核药物治疗的相关知识；无感染、手术并发症出现。

75思考题患者，女性，38岁。尿频尿急，尿痛半年余，抗炎治疗不见好转，IVP右肾不显影，尿常规：白细胞充满HP，红细胞10-20个/HP；右肾穿刺造影可见广泛破坏灶，肾盂肾盏严重积水扩张。诊断右肾结核。（1）请为该患者拟定最佳的护理方案（2）现拟为该患者进行手术治疗，作为该患者的责任护士，应如何对患者进行手术前后的护理。

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