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棘间韧带损伤1
1棘间韧带损伤相当多见，有人统计占慢性腰痛患者的10%，因而是导致腰背痛的常见原因之一。临床中宜与棘上韧带损伤相混淆。2
2局部解剖棘间韧带薄而无力，不如棘上韧带坚韧，附着于相邻两棘突间的较深处，主要由致密的胶原纤维，杂以少量弹性纤维构成。一般认为棘间韧带位于两棘突之间，从上一棘突的基底部到下一棘突的尖部。此韧带为腱性组织，前缘接黄韧带，后方移行于棘上韧带。3
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4局部解剖在颈椎和上胸椎处韧带较薄，在腰椎韧带明显增厚。上3个腰椎间隙可分4层，在下2个腰椎间隙则分为3层，其纤维交差排列，以保证脊椎屈伸时椎间稳定，却易造成纤维间的摩擦损伤，以致在20岁以后即开始退变，韧带中出现裂隙，占21%，30--40岁为退变发生的高峰，占75%。退变纤维呈玻璃样变，肿胀、萎缩、断裂、钙化，以中层纤维为主，成为棘间韧带易损伤的基础。棘间韧带与棘上韧带的作用是限制脊柱过度前屈。5
5病因病理脊柱的棘上韧带73%止于腰4棘突上，22%止于腰3棘突上，只有5%止于腰5棘突，腰5骶1间隙没有棘上韧带，棘间韧带是唯一连接两棘突的结构。该处又处于活动的腰椎与固定不移的骶椎之间，所受的牵拉力自然较大。加之腰5和骶1棘突多发育不良，甚至有隐裂。因而少有或没有棘上韧带保护的腰4-5间、腰5骶1间便成为棘间韧带损伤的好发部位。6
6病因病理当腰椎前屈超过90度时，维持脊柱姿势的骶棘肌及多裂肌失去作用，此时棘上、棘间韧带受牵引以维持脊柱弯曲姿势，过度或积累牵张也会造成两者的损伤。7
7病因病理由于腰4-5及腰5骶1的解剖结构特点，当极度弯腰时，该部的棘间韧带遭受的牵拉力比其它部位大得多。尤其当膝关节伸直位弯腰时，如立在水池边弯腰洗衣、洗碗时的姿势。骨盆被拉紧的国绳肌固定在旋后位，棘间韧带受到高度的拉张力，持续作用即可造成慢性损伤。如在极度弯腰时，再受到外力的打击，便可造成急性撕裂伤。8
8病因病理脊柱旋转时，棘间韧带离旋转中心轴最远，受到的扭力也最大，反复旋转腰部是造成损伤的常见原因之一。此外，腰4-5、腰5骶1又是脊柱负重最大的部位，活动度也大。在腰椎的运动中可随时做前屈后伸的动作，棘间隙也会随之分离或靠近，不断牵拉或挤压棘间韧带，加速了退变过程。腰椎间盘突出也多发于这两个椎间隙，使椎体失稳，更加剧了韧带的退变。有人统计，腰5骶1棘间韧带损伤占全部棘间韧带损伤的92.6%。9
9病因病理急性损伤多为暴力所致，如脊柱突然过度扭转牵拉，使受损韧带部分或全部断裂，继而出血、渗出、血细胞和巨噬细胞浸润。慢性损伤为慢性牵拉所致，如持续弯腰、扛抬重物、频繁过度背伸运动等可加速韧带的退行性变或造成小的纤维断裂，日久韧带挛缩、结疤、坏死或钙化。10
10临床表现患者常诉有下腰部深在的、弥漫性酸胀痛，有时腰前屈有撕裂样痛，但很难指出疼痛的具体部位，痛重者可向骶部和臀部扩散。直立位或腰椎后伸位时，痛轻或无痛。患者突出的症状是弯腰时痛重且感腰部无力，所以不能持久地弯腰工作，腰前屈明显受限，不能做旋体活动。患者常在洗衣洗碗等动作后，需双手支撑腰部才能缓缓直腰，久坐站起亦有上述症状。11
11临床表现第1腰椎棘间韧带受刺激，引起类似肾绞痛症状，疼痛部位在腰部、腹股沟部及阴囊区域，痛时伴有睾丸退缩。腰部棘间韧带损伤，还可引起小腿肌肉的疼痛。12
12第7颈椎与第1胸椎棘突间韧带受刺激牵涉痛出现在肩胛间区，从胸大肌向下到肘部与前臂内侧及在刺激侧发生胸部紧迫感，与心绞痛发作时的症状相似，只是分布上略有不同。第9胸椎棘突间韧带受刺激，疼痛可出现在背部第1腰椎区，在受刺激侧疼痛由第9肋软骨前方扩展到脐部，并伴有腹直肌强直与深部压痛。临床表现13
13诊断1.有搬抬重物等扭伤史，或长期弯腰工作的劳损史。2.多发生在腰4-5、腰5骶1之间，腰背部疼痛特别是下腰部酸痛无力，行走时脊柱有僵硬感。3.压痛部位在棘突之间，比棘上韧带损伤部位深在，慢性损伤或陈旧性损伤患者，压痛不明显。有深层叩击痛，坐位脊柱屈伸过程中按压检查较易发现。14
14诊断4.脊柱微屈时被动扭转脊柱，引起疼痛加剧。局部用普鲁卡因封闭后可使症状消失。5.X线检查：脊柱平片可无特殊发现。有时可见棘突发育不良。有些患者有吻性棘突，棘突间隙增大。弯腰位照X线有时可见病变处椎体有滑动、韧带造影可见韧带断裂、囊腔化、韧带松弛等。6.造影改变比临床出现症状的比率高，说明虽有损伤，但有的无症状。15
15治疗急性损伤者应卧床休息，减少弯腰活动，保证组织正常修复，疼痛重者可做棘间韧带局部封闭治疗。慢性损伤者用针刀治疗：16
16针刀治疗松解变性的棘间韧带：患者俯卧位，腹下垫枕；或侧卧位弯腰屈膝屈髋，术者立于侧。刀口线与脊柱纵轴平行，针体垂直于皮肤刺入，达棘突骨面，继续深入约1cm深，正常的棘间韧带几乎无阻力，针下有阻力感，若刺硬厚组织内，患者有明显酸胀感，即是刺中了病变组织，根据其大小，纵切数刀，纵行疏通剥离。若病变组织较大，连及上下棘突骨面，则将针上下倾斜刺至棘突上下缘骨面，纵切横摆，针下有松动感后出针。17
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20注意事项1.针刀治疗时勿刺入过深，以免损伤正常组织。2.治疗后，应嘱患者半月后循序渐进地加强腰肌锻炼，以代偿创伤组织的功能，勿过久弯腰工作。21
21谢谢22
222022/10/1923.
