羊水栓塞

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羊水栓塞LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR

1典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能张傲。孕产妇死亡率极高。一旦怀疑，立即抢救，包括抗过敏，接触肺动脉高压，抗休克，防止DIC和肾衰竭等。抢救的首选要去为糖皮质激素和盐酸罂粟碱羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起记性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。也可发生在足月分娩和妊娠10-14周钳刮术时，死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。近年研究认为，羊水栓塞主要时过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合症”

2病因：一般认为羊水栓塞是由于胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环所引起。羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉和血窦，是导致羊水栓塞发生的基本条件。高龄初产妇和多产妇（较易发生子宫损伤）、自发或人为导致的宫锁过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。病理生理：羊水进入母体血循环后，可引起一系列病理生理变化。1、肺动脉高压羊水中有形物质如胎儿毳毛、胎脂、胎粪、角化上皮细胞等直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管并刺激血小板和肺间质细胞释放白三烯、PGF2和5-羟色胺等血管活性物质使肺小血管痉挛；同时羊水有形物质刺激凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管。肺动脉高压直接使右心负荷加重，导致急性右心扩张，并出现充血性右心衰竭。而左心房回心血量减少，导致周围血循环衰竭，血压下降，出现休克，甚至死亡。

3病理生理：2、过敏性休克：羊水有形物质成为致敏原作用于母体，引起Ⅰ型变态反应，导致过敏性休克3、弥漫性血管内凝血（DIC）：羊水中含多量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及建委蛋白原而发生DIC。DIC时，由于大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转为纤溶亢进，血液不凝，极易发生严重产后出血和失血性休克。4、急性肾衰竭：由于休克和DIC使得母体多脏器受累，常见为急性肾缺血导致肾功能障碍和衰竭。临床表现：羊水栓塞起病急骤、临床表现复杂是其特点。多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，但也有极少数病例发生于羊膜腔穿刺术中、外伤时或羊膜腔灌注等情况下。

4临床表现：1、典型羊水栓塞是以骤然的血压下降（血压与失血量不符合）、组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合征。一般经过三个阶段：（1）心肺功能衰竭和休克：在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战，出现呛咳、气急烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、脉搏细数、血压急剧下降，心率加快、肺底部湿啰音。病情严重者，产妇仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸心搏骤停，于数分钟内死亡。（2）出血：患者度过心肺功能衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。（3）急性肾衰竭：本病全身脏器均受损害，除心脏外，肾脏是最常受损器官。存货的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。主要因为循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害

5临床表现：2、不典型羊水栓塞有些并病情发展缓慢，症状隐匿。缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻；有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。诊断：1、临床表现及病史羊水栓塞的诊断主要时根据诱发因素、临床症状和体征。在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。有这些情况首先诊断为羊水栓塞，并立即按羊水栓塞抢救，同时进行下列检查。2、辅助检查（1）血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分支持诊断（2）床旁胸部X线摄片：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大①

6诊断：（3）床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：提示右心房、右心室扩大，而左心室缩小，ST段下降（4）与DIC有关的实验室检查示凝血功能障碍（5）若尸检，可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、胃、心、脑等组织中或心内血液离心后镜检找到羊水有形物质处理：一旦怀疑羊水栓塞，立即抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生。1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症（1）供氧：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开；保证供氧以改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况

7处理：（2）抗过敏：分娩前后突然出现羊水栓塞的前驱症状，在改善缺氧同时，应立即给予大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，稳定溶酶体，保护细胞。氢化可的松100-200mg加于5%--10%葡萄糖液50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加于5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注，日量可达500-1000mg；或地塞米松20mg加于25%葡萄糖液静脉推注后，再加20mg于5-10%葡萄糖液中静脉滴注。（3）解除肺动脉高压：应用解痉要去环节肺动脉高压，改善肺血流低灌注，根本改善缺氧，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。①盐酸罂粟碱：为首选药物，30-90mg加于10-25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，日量不超过300mg。可松弛平滑肌，扩张冠状动脉、肺和脑小动脉，降低小血管阻力，与阿托品同时应用效果更佳。②阿托品：1mg加于10%-25%葡萄糖液10ml，每15-30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止。阿托品能阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛。心率大于120次/分时慎用。③氨茶碱：250mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢推注。可松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛④酚妥拉明：5-10mgjiayu10%葡萄糖液100ml，以0.3mg/min速度静脉滴注。为α-肾上腺素能抑制剂，能解除肺血管痉挛，消除肺动脉高压。

8处理：2、抗休克羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关，应综合考虑。（1）补充血容量：不管任何原因引起的休克都存在有效血容量不足问题，尽快补充新鲜血和血浆，扩张可选用低分子右旋糖酐--40、葡萄糖液250--500ml静脉滴注，抗休克时滴速为20-40ml/min，日量不超过1000ml。抢救过程中应测定中心静脉压，了解心脏负荷状况、执法哦输液量及速度，并可抽取血液检查羊水有形成分。（2）升压药物：休克症状急剧而严重，或血容量已不足而血压仍不稳定者。多巴胺20-40mg加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注；间羟安20-80mg加于5%葡萄糖液静脉滴注，根据血压调整滴速。（3)纠正酸中毒：应及时行动脉血气分析血清电解质测定。如有酸中毒时，用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。（4）纠正心衰：常用毛花苷丙0.2-0.4mg加于10%葡萄糖液20m静脉缓注；或毒毛花苷K0.125-0.25mg同法静脉缓注，必要时4-6小事重复用药。

9处理：3、防止DIC（1）肝素钠：用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。在应用肝素时以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。肝素过量有出血倾向时，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U（2）补充凝血因子：应及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。（3）抗纤溶药物：纤溶亢进时，用氨基乙酸（4-6g）、氨甲苯酸（0.1-0.3g）、氨甲环酸（0.5-1.0g）加于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖液100ml静脉滴注，抑制纤溶激活没，使纤溶酶不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。补充纤维蛋白原2-4g/次，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L4、预防肾衰竭羊水栓塞发生的第三阶段为肾衰竭阶段，注意尿量。当血容量补足后，若仍少尿应选用呋塞米20-40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml/min），扩张肾小球动脉（有心衰时慎用）预防肾衰，无效者提示急性肾衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理

10处理：5、预防感染应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染6、产科处理若发生于胎儿免除钱，应积极改善呼吸循环功能，防止DIC，抢救休克，待好转迅速结束分娩。在第一产程发病者剖宫产终止妊娠；第二产程发病者阴道助产，并密切观察子宫出血情况。若发生产后出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离而开放的血窦出血，争取抢救时机。护理问题：1.气体交换受损与肺动脉高压导致肺血管阻力增加及肺水肿有关2.组织灌流量改变与失血及DIC有关3.潜在并发症：休克、肾衰竭、DIC.胎儿宫内窘迫4.恐惧与病情危重，濒死感有关.

11护理措施1.预防（1）分娩时勿使宫缩过强，子宫收缩过强使宫腔内压力增高，可能引起子宫下段内膜破裂，则宫缩时羊水由间隙进入母体。需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。（2）人工剥膜与人工破膜，扩张宫颈和剥膜时均注意避免损伤，破膜后羊水可直接与开放的静脉接触，在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环。人工破膜时必须在宫缩间歇时进行，减少羊水进入母体血循环的机会。（3）正确使用缩宫素，并严密观察，防止宫缩过强，在使用缩宫素时应专人看护。（4）对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离，急产等。.

12护理措施2.配合抢救护理护理人员应及时识别羊水栓塞的临床表现以保证抢救能分秒必争，按医嘱尽快给药并作详细记录，观察与判断疗效为及时抢救提供资料。（1）解除肺动脉高压，纠正呼吸困难，以最大限度地促进呼吸。增加氧气的进入以维持生理功能。①平滑肌解痉药物的应用②吸氧，防肺水肿，是一个非常重要的措施，严重者加压给氧，必要时气管插管或气管切开或使用呼吸机，注意维持有效的呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善。（2）补充血容量以维持有效循环量，纠正休克。①首选新鲜血液或低分子右旋糖酐24h内输注500～1000ml即能补充血容量又能输入凝血因子。②确保输液途径的通畅，开放静脉应选用粗针头。必要时开放2～3路静脉。

13护理措施（3）抗过敏早期使用大量抗过敏药物，常用琥珀酸氢化可的松300～500mg，先用200mg静脉推注继而滴注。或用地塞米松20～40mg（先用20mg静脉推注继而滴注）。（4）改善和纠正凝血功能障碍，早期的高凝状态使用肝素，肝素有抗凝作用，可防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗。晚期血液已进入纤溶状态，应禁用肝素，改用抗纤溶药物如6-氨基乙酸、凝血酸，并输新鲜血液和血浆以补充凝血因子。3.严密观察加强护理专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。

14护理措施配合做好实验室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。产科观察护理，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩。①胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。②宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出胎儿。③产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再继续恶化。

15护理措施4.提供心理支持一旦发生羊水栓塞，医护都需冷静、沉着，抢救工作有条不紊，不应将自身的忧虑与患者的焦虑相互交织。如产妇神志清醒，应鼓励产妇，使其有信心，相信病情会得到控制，对于家属焦虑的心理表示理解，允许询问并向家属介绍产妇病情的实际情况，并指导避免以焦虑的状态与产妇接触，以免影响产妇的情况。待病情稳定后，针对具体情况，指导康复和提供出院指导。