羊水栓塞病例.ppt

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1、羊水栓塞1例杭州市第一人民医院ICU病史患者，女性，25岁，因“停经42+，产后大出血1天”于5月11日19:00入院。患者因停经42+，2天前因腹痛到临安中医院住院，予以催产引产均未获成功，后行剖宫产术，术后出现宫缩乏力，伴有产后大出血，血压下降至60/30mmhg，心率上升至150次/分，后渐下降至30次/分，意识不清，予以人工胸外按压、肾上腺素等药物应用后疗效差，予以行子宫全切术，术中输入血浆3490ml，红细胞18u，遂转当地ICU治疗，入ICU时查体：神志不清，血压150/90mmhg（去甲肾上腺素14.4ug/kg。min，多

2、巴胺24ug/kg.min），左侧腹腔引流管引流出血性液体500-600ml/HR，经过输红细胞、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物后，出血量逐步减少到500-600ml/2h，颜色变淡血性，入ICU后输血浆1000ml，红细胞4u，尿量共约30ml，予以床边CRRT4h共脱水约4000-5000ml，患者病情危重，以“羊水栓塞、DIC、急性肾功能衰竭”转入我院ICU。查体体温不升脉搏60次/分呼吸32次/分（呼吸机支持，血压64/40mmhg中心静脉压29mmhg氧饱和度测不出，患者昏迷，全身瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径0.15cm，对光反射

3、消失，GCS评分3分，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部切口干燥，局部可见渗血，深静脉置管处、血滤置管处、腹腔引流管、胃管可见渗血。双侧巴氏征未引出。辅助检查2013.5.11血常规：RBC2.86*1012g/LHB86g/LHCT0.257PLT37*109g/L;凝血功能：PT28.1sAPTT96.3sINR2.72s纤维蛋白原1.22g/L；生化：白蛋白24.5g/L总胆红素39.1umol/L，谷丙转氨酶351u/L，谷草转氨酶429u/LLDH1076u/LBun5.81mmol/LCR150umol/L

4、K+5.9mmol/L初步诊断羊水栓塞弥漫性血管内凝血急性肾功能衰竭诊疗计划1、呼吸机支持IPPV模式，VT480mlFIO2100%,f16次/分，PEEP5cmH202、去甲肾上腺素等血管活性药物维持。3、输血浆、红细胞、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原。4、小剂量肝素12.5mg-25mg/24小时抗凝。5、特治星联合甲硝唑防治感染。6、甲强龙500mg一/日共3天7、持续CRRT调整容量病情变化患者引流管、口鼻、尿路出血逐步好转5月13日血压逐步好转，停用血管活性药物5月13日神志转为嗜睡5月13日氧合指数大于200，氧浓度改为50%，

5、PEEP5cmH20CVP下降到19mmhg5月14日改呼吸参数为SIMV模式5月17日予以撤离呼吸机，拔除气管插管改面罩吸氧5月20日予以停用肝素5月20日床边B超提示腹壁切缘右旁一混合性光团，大小为11*9.4*4.3cm，考虑为血肿，产科会诊建议予以保守治疗，继续予以输入血浆，止血药物。继续CRRT治疗。5月22日腹壁血肿增大到14*9.3*5.0cm，并合并有血色素下降，予以腹壁切口血肿清创缝合术，术中清出血肿700ml5月22日患者血象高，PCT1.30ng/ml，血液培养提示为溶血葡萄球菌，故更改抗生素为舒普深3g一/8小时联

6、合利奈唑胺0.6g一/12小时。5月24日转入产科，继续予以血液透析，每周6次。病情变化5月25日患者出现心律快，106次/分，呼吸急促30次/分，血压126/83mmhg，体温最高38.5摄氏度。考虑为肺部感染，予以舒普深3g一/8小时控制感染。5月26日，患者呼吸急促加重，达到52次/分，心内建议CTPA，并予以低分子肝素一/12小时联合华法林1mg一/日使用。5月27日床边B超提示：腹腔中等量积液，双侧胸腔中等量积液。CTA报告基本正常。5月27日予以院内讨论考虑患者呼吸急促为胸腔积液合并肺部感染导致，为肾脏因素导致，予以血透时加强

7、脱水治疗，加用白蛋白。并予以拔除右侧颈内静脉导管，更改抗生素为泰能1g一/6小时联合利奈唑胺0.6g一/12小时控制感染。抽出右侧血性浑浊胸水300ml。5月29日患者气促好转，体温高峰下降，转入肾内科继续治疗。5月27日标本导管头培养及血培养均为阴性，痰培养为洋葱伯克霍尔德转入后诊疗计划予以美罗培南0.5g一/8小时联合利奈唑胺0.6g一/12小时控制感染继续血液透析治疗。加用改善微循环药物6月6日再次予以左侧胸腔穿刺置管，回抽出淡黄色微混液体400ml。6月8日患者肌酐逐步下降，予以拔除血滤导管。6月11日患者无发热，无胸闷气急，肾功

8、能基本恢复，予以转入当地医院继续治疗。