胸痛三联征PPT课件

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胸痛三联征的鉴别与护理王玮

1胸痛三联征概念：是对急性心肌梗塞、肺栓塞、主动脉夹层的统称，因为它们在临床上都有相似的胸痛症状，且死亡率高，统称为胸痛三联征。

2AMI概念急性心肌梗死是由于冠状动脉急性狭窄或闭塞,所产生的心肌严重缺血和坏死。其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化斑块由于某些机械原因(如高血压或冠脉痉挛等)诱发了斑块破裂和继发血栓形成,产生了冠脉急性狭窄或闭塞。

3AMI主要症状胸痛部位:性质：持续时间：心前区、胸骨后或剑突下，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射。疼痛剧烈、压榨性,并伴有窒息感、濒死感。常超过30min以上达1-2h，甚至更长，含服硝酸甘油无效。

4AMI主要症状胃肠道症状:剧烈胸痛常伴频繁恶心、呕吐、上腹胀痛，部分病人发生难于控制呃逆。全身症状:发热，为坏死物质吸收所引起,一般在疼痛发生后24—48小时出现体温38℃左右，持续约1周。

5AMI检查项目心电图检查心电图检查对急性心肌梗死的诊断有特殊价值,可定性、定时、定位（确定梗死范围）。

6心电图的动态改变

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8心肌梗死心电图定位梗死部位异常Q波导联V1-V3V3-V5V1-V6,I,AVLII，III，AVFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R前间壁前壁广泛前壁下壁后壁右室壁

9AMI的诊断典型的心肌损伤标志物升高或逐步下降,并伴下列条件中至少一项a.典型的缺血性胸痛的表现b.心电图出现病理性Q波c.心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低)d.冠状动脉造影

10急性心肌梗死的治疗方法介入治疗外科手术药物治疗

11急性心肌梗死护理措施一、加强监测严密监测心电图和血压，同时注意观察神志、出入量、末梢循环情况等。AMI的心律失常及血压改变通常在最初24h发生率最高，严密心电及血压监测须持续1-3天。二、氧疗立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量3-5L/min,严重低氧血症应用机械通气治疗。

12三、缓解疼痛迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为首选。通常吗啡3mg,肌注或静注。其次，哌替啶25-50mg肌注。四、活动量安排1）绝对卧床：无并发症者卧床休息3天，日常生活由人协助完成，可抬高床头和半卧位。2）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发症者延后。

13五、饮食护理原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优质蛋白、清淡、少食多餐为主。最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改为普食。六、排便护理保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如乳果糖等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心电监测。七、心理护理安慰安抚病人、谢绝探视和陪伴。

14八、用药观察1）应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化2）应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向3）应用强心药物时，注意心率（律）的变化4）应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。九、加强基础护理：保持床铺整洁、预防压疮发生；保持口腔清洁，做好晨晚间护理。

15主动脉夹层的概念也称主动脉夹层动脉瘤。指主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉中层而形成的血肿。

16主动脉夹层的分型Debakey分型：Ⅰ型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉,可累及大部分或整个主动脉。Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。Ⅲ型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓，III型又分两种亚型ⅢA型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主动脉

17临床常用分型Stanford分型：A型：累及升主动脉者为A型。　　相当于DebakeyⅠ、Ⅱ型B型：不累及升主动脉者为B型。　　相当于DebakeyⅢ型。

18分型

19主动脉夹层的临床表现疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状，可见于90%以上患者疼痛性质:呈撕裂样、刀割样疼痛突发剧痛并立即达最严重程度有转移趋势疼痛常为持续性

20疼痛变化：常为持续性疼痛减轻后又反复出现---夹层分离继续扩展疼痛突然加重---血肿有破裂趋势疼痛骤然减轻---血肿溃入血管

21主动脉夹层的临床表现高血压：约80～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压，但患者可因剧痛面出现休克症状。低血压：常是夹层破入心包腔、胸膜腔或腹膜腔的结果，而当夹层累及头臂血管时，则可能出现“假性低血压”

22主动脉夹层的临床表现夹层破裂或血肿压迫症状(冠脉、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、其他）

23主动脉夹层的临床表现累及冠脉：患者可出现心绞痛或心肌梗塞。主动脉根部源于右侧瓦氏窦上方，易累及右冠脉开口处，因此夹层容易合并下壁AMI，此时可能会出现ECG的改变而导致误诊。

24主动脉夹层的临床表现神经系统：夹层血肿压迫无名动脉或左颈总动脉时病人可出现精神症状，部分患者易发生脑血管意外；压迫脊髓动脉时病人可出现下肢感觉异常甚至截瘫；压迫颈交感神经节，可出现霍纳综合征；压迫喉返神经可出现声嘶。

25主动脉夹层的临床表现呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难等。胸腔积液以左侧为常见（由主动脉的解剖位置所决定）

26主动脉夹层的临床表现消化系统：夹层累及腹主动脉及期分支时，患者可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症表现；压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死发生便血；血液渗入腹腔可出现腹膜刺激征。

27主动脉夹层的临床表现泌尿系统：累及肾动脉，可导致肾缺血坏死，出现腰痛及血尿，严重时可出现肾性高血压或肾功能衰竭。

28主动脉夹层的诊断确诊手段:1.增强CT，又称CT血管造影（CTA）2.磁共振血管造影（MRI）3.数字减影血管造影（DSA）

29主动脉夹层的诊断经胸超声心动图具有筛选作用,对升主动脉诊断具有重要意认，且易识别心包积液、主动脉关闭不全及胸腔积液。但在降主动脉夹层方面受到限制，在一些胸壁异常、肥胖、肋间隙窄、肺气肿及机械通气中显像不理想。

30主动脉夹层的诊断胸部X线平片常为最早提示主动脉夹层的征象,80%～90%患者会出现主动脉增宽影.

31主动脉夹层的诊断心电图一般无特异性心电图改变，但在夹层累及冠脉时可有心肌缺血或心梗的心电图表现，也有部分患者心电图仅表现为左心室肥厚。

32有以下情况时应怀疑主动脉夹层1.剧烈疼痛，尤以背部、下腹部疼痛，吗啡镇痛效果欠佳时。2.闻及心脏杂音，特别是主动脉瓣区出现的杂音。3.突发肾区绞痛或血尿，伴肾功能不全者。4.四肢脉搏不对称，特别是双上肢血压不对称时，以及血压跟临床休克表现不相符者。5.心电图及心肌损伤标志物不符合急性心肌梗死演变过程者。

33主动脉夹层的治疗药物治疗外科治疗介入治疗

34主动脉夹层的治疗药物治疗控制疼痛首选吗啡降压治疗维持收缩压在100~120mmHg（平均压60~70mmHg)或能保持重要脏器灌注的最低水平。（硝普钠、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等）降低左心收缩力与收缩速率心率控制在60~70次/分（β受体阻滞剂、钙拮抗剂等）

35主动脉夹层的治疗外科手术治疗适应证DeBakeyⅠ、Ⅱ型伴重度主动脉瓣关闭不全夹层血肿即将破裂心包或胸膜腔内有血液主动脉主要分支受累药物治疗4小时仍无法维持生命体征

36主动脉夹层的治疗外科手术方式升主动脉置换术降主动脉置换术Bentall术升主动脉置换+主动脉全弓置换术

37升主动脉置换+主动脉全弓置换

38主动脉夹层的治疗介入治疗适应症:以Ⅲ型夹层为主

39胸主动脉覆膜支架成形术后腹主动脉覆膜支架成形术后

40主动脉夹层的护理与观察卧床休息：心电监护：HR、BP。收缩压在100－120ｍｍHg，心率控制在60－70次/分。每班监测四肢的血压和动脉搏动一次应在肢体血压较高一侧测量血压用药观察：镇痛和镇静药物的疗效及副作用的观察（吗啡、芬肽尼、咪唑安定、佑美托咪啶、丙泊芬）避免在股动脉进行穿刺或抽取血气神志观察及精神护理

41肺栓塞的概念血流中的栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理综合征.

42肺栓塞病因栓子大多数来自下肢静脉和盆腔静脉下肢深静脉血栓形成的主要原因是血流淤滞、血液高凝、血管内皮损伤。肺栓塞

43肺栓塞的易发因素长途航空旅行手术/制动/创伤因肺炎或者充血性心衰等内科疾病而长期住院者肥胖高龄吸烟

44体循环高血压糖尿病口服避孕药/妊娠/产后癌症和癌症化疗卒中/脊髓损伤留置中心静脉导管、起搏器、ICD置入

45肺栓塞的病理生理血栓→肺大Ａ→肺小Ａ痉挛→肺循环受阻→肺动脉压↑→肺Ａ扩张→右心室扩张→右心衰竭→左心回血量↓→左心排量↓→体循环血压↓→冠脉供血↓→心源性休克

46肺栓塞的临床表现主要症状：80%以上肺栓塞患者没有任何症状易被忽略。有症状的患者其症状取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。呼吸困难是最常见的症状，多为突然发作胸痛小的周围性肺血管栓塞，表现为胸膜性痛；大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后，呈挤压痛，似心绞痛，可向肩和颈部放射.咯血晕厥

47体　征呼吸频率快心率增快＞100bpm血压下降及发绀肺内可闻及哮鸣音和（或）干湿罗音

48肺栓塞诊断存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

49肺栓塞的常规筛查方法血浆D-二聚体（D-dimer）心电图（S1Q3T3）动脉血气分析胸部X片检查:典型表现楔状阴影

50血浆D-二聚体对急性PE诊断的敏感性达92%—100%，但特异性差。阴性<500ng/ml具有排除意义阳性>500ng/ml不能确诊

51ECG

52ECG

53血气分析常见低碳酸血症发生率93%、低氧血症发生率76~88%，部分患者血气正常。因此在诊断PE疑似患者时，不应该将动脉血气分析作为诊断的手段。

54肺栓塞确诊方法CT经济、快速、清晰、无创MRI肺动脉造影

55肺栓塞的治疗对症治疗改善低氧、止痛、纠正心力衰竭,、舒张支气管特异性治疗溶栓：UK、rt-PA抗凝：普通肝素、低分子肝素、华法林手术治疗肺动脉血栓内膜剥脱术　经导管肺动脉血栓去除术　腔静脉滤器置入术

56肺栓塞的护理与观察绝对卧床休息防止静脉血栓脱落，再发肺栓塞。止痛首选吗啡吸氧　　高浓度吸氧监测生命体征：SPO2、呼吸、心率、血压心理护理保持大便通畅（一）一般护理

57肺栓塞的护理（二）溶栓治疗的护理1.溶栓有效的表现症状减轻，特别是呼吸困难心率减慢，血压升高血气分析提示PO2升高PaCO2升高PH下降心电图表现为急性右室扩张好转X片提示肺纹理减少，肺血分布不均改善CT提示肺栓塞面积减少

58肺栓塞的护理2、溶栓治疗的护理要点•溶栓治疗期间避免不必要的皮内、皮下、肌肉注射及动脉、静脉穿刺,以防出血。•建立两条静脉通道•密切观察出血倾向溶栓过程中密切观察病人皮肤、黏膜、齿龈有无出血,有无黑便、血尿等现象,注射部位有无血肿，以及神志的变化。

59胸痛的鉴别病种临床表现主要特征AMI心前区或胸骨后压榨性疼痛，疼痛剧烈并伴有窒息感、濒死感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射。突然发生，通常持续30min或更长时间，经常伴有气短、乏力、恶心、呕吐。夹层动脉瘤呈撕裂样、刀割样疼痛，突发剧痛并立即达最严重程度，有转移趋势。持续性的剧烈疼痛，通常有有高血压、马凡氏综合征病史。肺栓塞胸痛通常为肺梗死而引起的胸膜性疼痛。伴有呼吸困难、心动过速及右心衰的体征。

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