血流动力学临床应用

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血流动力学的监测技术临床应用

1人体九大系统内分泌系统消化系统运动系统循环系统泌尿系统生殖系统神经系统呼吸系统免疫系统监护仪目前涉及的

2循环系统心脏血管血液循环系统泵水管水

3概念前负荷---容量概念后负荷---阻力概念水管的粗细心功能---动力概念泵的马力大小有多少水流到泵里面前负荷心功能后负荷

4尝试理解血流动力学前负荷不足会怎样？？？（没有足够的水流入到泵里面）心功能衰竭会怎样？？？（泵的马力很小）后负荷过大会怎样？？？（水管很细）心排量不足

5血流动力学监测手段用CVP评估前负荷用压力来评估容量是不可靠的

6血流动力学监测有哪些方法及设备？无创心率无创血压无创心排量（USCOMICG）心脏超声有创有创压监测监测指标：CVP，P-Art漂浮导管监测指标：CO，PAP，PAWP,CVP,SVO2经肺热稀释法监测指标：CO，CCO，EVLW,CVP,P-Art,GEDV，ScVO2

7血流动力学监测有哪些有创方法？监测技术监测方法产品型号测量指标有创压监测动、静脉导管--中心静脉压，非校正动脉轮廓分析动脉导管，专用动脉压力传感器爱德华维捷流（Vigileo）；爱德华EV1000；Pulsion公司PulsioFlex平台配备ProAQT技术CCO（CCI）、SVV、SVR（SVRI），ScVO2，动脉压（监护）热稀释法漂浮导管爱德华VigilanceIICCO，SVO2，EDV，CVP，PAP，PAWP（监护）经肺热稀释法通用静脉导管，专用动脉导管及传感器爱德华EV1000；PulsionPiccoPlus；迈瑞监护仪+PICCO模块+SCVO2模块CCO，EVLW,CVP,P-Art,GEDV，ScVO2

8如何测量Picco(分析动脉压力波形曲线下面积获得连续心输出量)9中心静脉导管注射液温度舱（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器温度测量电缆压力电缆

9PiCCO2参数表心输出量指标连续心排量CCO连续心排指数CCI每搏射血量SV每搏射血量指数SVI心率HR容量/前负荷全心舒张末期容积GEDV全心舒张末期容积指数GEDI胸腔内血容量ITBV胸腔内血容量指数ITBI压力变异PPV每搏量变异SVVCVP流量/后负荷外周血管阻力SVR外周血管阻力指数SVRI动脉压AP心肌收缩力全心射血分数GEF心功能指数CFI左室收缩力指数dPmx器官功能血管外肺水EVLW（容量参数）血管外肺水指数ELWI（容量参数）肺血管通透性指数PVPI心输出功率CPO（收缩力参数）心输出功率指数CPI（收缩力参数）氧饱和参数中心静脉氧饱和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2

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1112PiCCO2–完整的血流动力学监测连续ScvO2CO容量前负荷参数心肌收缩力后负荷容量反应值床边直接量化肺水肿

1213前负荷–容量参数替代灌注压前负荷–心腔内的血容量，心脏储备量GEDV–GlobalEnd-diastolicVolumeGEDI–GlobalEnd-diastolicVolumeIndex心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足CO的必要前提GEDIisindexedto“理想体表面积”

1314ITBV–IntrathoracicBloodVolumeITBI–IntrathoracicBloodVolumeIndex心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和PreloadvolumeisnecessaryforanadequateCOITBVisindexedto“PredictedBodySurfaceArea”前负荷–容量参数替代灌注压前负荷–心腔内的血容量，心脏储备量ITBV900ml/m²

1415Differenzierung:Volumen/Katecholamine14002004006008001000Frank-Starlingcurve2.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugs容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物(前提是正常的心功能）前负荷–前负荷和CO之间直接关联1200

1516收缩力dPmx–左心收缩力Maximumofpressureincreaseintheaorta(P/tmax)和左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳关联Contractility–在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，因为心肌收缩力改变造成心脏工作的改变

1617收缩力GEF–全心射血分数反映全心收缩力的参数GlobalStrokeVolumedividedbyGlobalEnd-diastolicVolumeGEF=4xSV/GEDV

1718收缩力VSVSVCIPreloadHighContractilityNormalContractilityTargetAreaVolumeRespondersVolumeOverloadLowContractilityVVSVVVVSVSVSVCFI–心功能指数全心的心肌收缩力Fractionofthepreloadvolume,whichispumpedinoneminuteCardiacIndexdividedbyGlobalEnd-diastolicVolumeCFI=CI/GEDI

1819心脏做功CPI–心脏做功(Index)评估整个心脏的机能MeanArterialPressuremultipliedbyCardiacIndex:CPI=MAPxCI预测心源性休克病人死亡率的最佳指数

1920后负荷SVRI–全身血管阻力指数反映后负荷最重要的参数Flow(CO)血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力阻力Afterload–在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小

2021ScvO2–判断组织氧不足的指征ScvO270-80%Temperature(fever)↑Musclework(tremor)↑Stress↑CO(CardiacOutput)Hb(Haemoglobine)SaO2(ArterialOxygenSaturation)O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过右心导管获得ScvO2和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75%

2122氧供和氧耗DO2I–氧供(Index)通过CI、血红蛋白、动脉血氧饱和度来计算VO2I–氧耗(Index)通过CI、血红蛋白、动脉以及混合静脉氧饱和度来计算正常值范围:DO2400-650ml/min/m2VO2125-175ml/min/m2S(c)vO2CO,HbOxygenintakeOxygentransportOxygendeliveryOxygenconsumptionVO2I=CIxHbx1,34x(SaO2–S(c)vO2)DO2I=CIxHbx1,34xSaO2SaO2ConsumptionDelivery

2223容量反映性吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变每博量变异脉压变异Attention:Onlyapplicableinpatientsundercontrolledmechanicalventilationandwithsinusrhythm.容量反应性容量反映值可以用来预测液体管理（例如：增加前负荷）是否能够促进CO升高SVmaxSVminPPminPPmaxSVV–StrokeVolumeVariationPPV–PulsePressureVariation容量反应：包含评估心脏功能的储备力；并非仅代表容量需求！评估容量需求：最好增加组织灌注指标或动态关注其他指标；如：S–G：PAWP、COetc;PICCO:GEDVI、ITBVI、CO、etc。并进行动态观察

2324SVV/PPV–容量需求的预判容量反映性=CO通过增加前负荷而升高Frank-StarlingcurveEDVSV∆EDV1∆EDV2∆SV1∆SV2SVV>10%PPV>13%SVV0-10%PPV0-13%

2425为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?

2526肺水EVLW–ExtravascularLungwater床边直接量化肺水肿包括细胞内液，间质液以及肺泡内液ELWIisindexedto“PredictedBodyWeight”(theoreticalbodyweight)

2627肺水肿PulmonaryOedemaseverelyincreasedLungWaterELWI21ml/kgBWmoderatelyincreasedLungWaterELWI11ml/kgBWnoLungWaterincreaseELWI5ml/kgBWInfiltrationofwaterintothelungtissuecausedbyinflammatoryorcardiacprocessesdisablesthegasexchange(oxygenationofblood)andisdifficulttoquantifybyconventionalmethods

2728肺血管通透性指数PVPI–肺血管通透性指数判断肺水肿类型(inflammatoryorcardiogenic)Relationbetweenextra-undintra-vascularfluid(EVLW/PBV)CardiogenicLungOedemaIncreasedhydrostaticpressurewithnormalpermeabilityPermeabilityLungOedemaNormalhydrostaticpressurewithincreasedpermeabilityAlveolusAlveoluswallAlveoluswallCapillaryCapillary

2829Preload前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高参数–容量管理时的相互关联7COEVLW353

2930利尿以期减少肺水可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡，充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353参数–容量管理时的相互关联

3031应用指证危重症感染性休克心源性休克烧伤外伤/低血容量休克ARDS胰腺炎儿童OR心脏手术大手术神经手术儿科手术

31动脉通路限制患者,如：股动脉移植或严重烧伤动脉导管不能正常置入Note:腋动脉或肱动脉可作为替代部位；另外，长的挠动脉导管也能短期使用；32

32HemoSight是什么一套完整的血流动力学工具，帮助医护人员更好的诊断及治疗病人HemoSight诊断试验跟踪评价

33HemoSight工具目录诊断HemoSight试验跟踪评估全部参数显示动态图关系图决策树趋势蛛网图被动抬腿试验容量负荷试验自定义试验病人心脏曲线

34PICCO参数参数多，难以理解参数正常范围参数值和单位用户可以设置参数正常范围诊断试验跟踪评估

35动态图SVRI:血管阻力舒张末期容积（前负荷指标）后负荷过高正常过低剩余血不足正常血未充分排出过高正常过低ESV：收缩末期容积正常前负荷不足心衰，导致射血不足后负荷过高，导致射血不足诊断试验跟踪评估

36ELWI（ExtravascularLungWaterIndex）:肺水指数PVPI（PulmonaryVascularPermeabilityIndex）:肺通透指数ELWI应低于此限SpO2:动脉血氧ScvO2:上腔中心静脉血氧0100肺泡动态图颜色会随血氧数值变化诊断试验跟踪评估

37ABP（ArterialBloodPressure）:动脉压呼吸参数CVP（CentralVeinsPressure）:中心静脉压动态图图形化显示，帮助快速了解病人病情DO2I（OxygenDeliveryonIndex）:氧气供给指数VO2I（OxygenConsumptiononIndex）氧气消耗指数诊断试验跟踪评估

38血流动力学HemodynamicScvO2O2供给O2消耗诊断试验跟踪评估

39血流动力学参数关系ScVO2DO2IVO2I剩余O2=O2供给-O2消耗CIHGBSpO2O2供给=心排量&HGB&动脉氧饱和度PRSVIGEF心排量=脉率x每搏射血量SVVSVRI每搏射血量=前负荷&心功能&后负荷GEDVCVP前负荷心功能后负荷ELWIPVPIPeep肺水会影响氧气的吸收前负荷和肺通透性指数会影响肺水水平增加呼气末正压，可以帮助清除肺水诊断试验跟踪评估

40关系图帮助快速对病人做出定性诊断超过正常范围的话，会变成红色边框实线：直接的关系。影响是相对比较确定的。虚线：间接的关系。影响是不太确定的。诊断试验跟踪评估

41治疗决策能或不能日常工作液体治疗加强心功能或够或不够诊断试验跟踪评估

42理解PICCO决策树诊断依据:心排量,肺水,前负荷治疗方案:液体复苏,利尿,加强心功能治疗方案决策依据治疗目标心排不足前负荷不足肺水过高考虑补液+强心治疗补液不要太多（不要超过800）目标要让容量反应为阴性考虑心功能多加强一些控制肺水到正常水平诊断试验跟踪评估

43决策树高亮显示治疗路径为医生提供治疗建议诊断试验跟踪评估

441400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugsFrank-Starlingcurve容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物前负荷和CO之间直接关联血流动力学监测为什么能指导治疗？

45容量反应性补液实验方法：30分钟内输入晶体500mlor胶体250ml，观察CO变化阳性：CO增加>15%存在问题：如果患者无容量反应性，贸然补液必然会加重心脏负担加重肺水肿

46如何评估容量反应性？

47为什么还需要评估容量反应性？

48为什么还需要评估容量反应性？

49容量反应评估流程EEO

50SVV/PPV仅适用于机械通气的病人吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变PPV，SVV为什么能成为容量反应性指标？

51被动抬腿试验

52容量反应性-PLRPLR一种内源性的补液试验募集下肢静脉血约150-300ml，达到快速补液的效果优点快速可逆的简单操作不受通气和心律不齐的影响不额外补充液体，防止肺水肿等发生

53被动抬腿试验45%PLR呈阳性预示着液体治疗能够改善血流动力学情况5minutes3minutes150－300ml阳性每搏射血量>10%诊断试验跟踪评估

54试验预置PLR和容量负荷试验用户可以自行定义新的测试可以设置要观测那些参数可以设置测试的时长启动测量到达时间后，会发出提示音，对话框会自动弹出显示启动时的数值、当前值和变化百分比诊断试验跟踪评估

55治疗跟踪设置新功能点获取的时间间隔病人心功能曲线病人肺水曲线实时曲线，可用于跟踪设置心排量及前负荷指标前负荷定义前负荷指标参数正常范围实时的SVV诊断试验跟踪评估可以看到路径是怎么走的

56治疗评估参数正常范围当参数超出正常范围，对应臂和环图的颜色会发生变化蛛网图白色：参考绿/黄/红色：当前选中时间将”当前选中”设为”参考”选择用户定义的样式可以选择“趋势”和“蛛网图”的方式对治疗前后进行评估用户可自定义蛛网图的样式诊断试验跟踪评估

57BeneVisionN19/N22改变监护格局

58Medicalmindsthinkalike医心一意

59谢谢您的聆听！