盆腔MRPPT课件

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MR在盆腔的应用安徽医科大学第一附属医院王啸1

1内容女性盆腔子宫肌瘤子宫腺肌病宫颈癌子宫内膜癌男性盆腔前列腺癌直肠癌

2女性盆腔MR检查技术体位：仰卧位线圈：相控阵表面线圈扫描序列：子宫扫描，矢状位T2WI最为重要。增强扫描：强调用3D动态增强新技术：DWI扫描序列压脂定位中心点上下范围扫描范围和作用定位像矢状位T2是宫底全盆腔显示病变，大范围显示分期轴位T2是子宫宫底到宫颈局部；显示病变轴位T1否子宫宫底到宫颈局部；显示病变矢状位T1是宫底全盆腔显示病变；大范围显示分期冠状T2否宫底全盆腔显示病变；大范围显示分期

3女性盆腔正常MR表现子宫子宫内膜－高信号结合带－低信号，厚度5～6mm子宫肌层－中等信号浆膜层——低信号增生期月经期分泌期

4宫颈高分辨率T2WI可看到4层结构最内层－高信号粘液粘膜层（柱状上皮）－高信号，低于粘液信号纤维间质（结合带）－低信号肌层－中等信号阴道T2WI内带：高信号（上皮、粘液）外带：低信号（纤维结缔组织女性盆腔正常MR表现

5女性盆腔正常MR表现卵巢：轴位和冠状面显示较佳，T1WI为中等或稍低信号，T2WI可因多个卵泡结构表现为高信号，但其间质部分仍呈稍低信号输卵管：无法显示6

6子宫肌瘤最常见的妇科良性肿瘤病因不明，可能和性激素水平有关发病率20％～25％临床表现月经异常腹部包块压迫症状疼痛不孕超声是最基本的检查手段MRI作用：适用于诊断不明的病例明确诊断、大小、数量和肌瘤的部位有助于病人治疗方法的选择子宫肌瘤治疗疗效的监测（如HIFU）非手术随访观察药物治疗HIFU治疗手术治疗

7分类及MR表现子宫体部肌瘤浆膜下型粘膜下型肌壁间型宫颈部肌瘤MR表现子宫体积增大，变形T1WI和T2WI上均为低信号肿瘤较小时病变内部信号较均匀当病变内发生囊变或出血时信号不均匀，囊变坏死在T1WI呈低信号；T2WI呈高信号。出血的信号与时期和序列有关

89肌壁间肌瘤-MR表现9

910浆膜下肌瘤-MR表现10

10子宫腺肌病定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病。多发生于30岁-50岁经产妇主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成。临床表现痛经和持续下腹痛不孕月经异常其他特殊症状

11子宫腺肌病-MR表现

12子宫腺肌病-MR表现局灶性或弥漫性肌壁增厚肥大，子宫内膜与肌壁连接处界限不清，结合带增厚。T2WI：边界不清的位于子宫肌层的低信号病灶（平滑肌的大量增殖），其内可见点状的高信号，反应了异位的子宫内膜。T1WI：可见高信号区，提示周期性的出血（20%）

13子宫颈癌子宫颈癌是35~55岁年龄妇女中发病率最高的恶性肿瘤，约占妇女所有恶性肿瘤的35~72%，20岁以下女性罕见。起源于鳞状上皮及柱状上皮交接处（宫颈内外口处），组织学上分为鳞癌和腺癌，鳞癌最多见约占95%，生长方式分为外生型及浸润型。鳞癌偏向于形成外生性肿块，可累及宫颈外及阴道；腺癌则偏向于侵犯宫颈及宫体旁组织。

14临床表现异常阴道出血阴道排液盆腔疼痛晚期出现恶病质治疗方法取决于分期手术放疗化疗手术治疗:ⅠA～ⅡA期患者放射治疗:早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅手术及放射综合治疗:适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术化疗:宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者

15子宫颈癌-MRI价值：发现病灶，术前分期，制定治疗方案估计预后术后及治疗后疗效评价转移及复发

16子宫颈癌-分期分期标准MR表现0期原位癌阴性Ⅰ期局限在宫颈内阴性ⅠA期镜下侵犯宫颈阴性ⅠB期临床侵犯宫颈T2WI宫颈管扩大/高信号肿块Ⅱ期侵犯到宫颈外,但无盆壁或阴道下1/3浸润ⅡA期侵犯阴道的上2/3,阴道壁见异常高信号无宫旁浸润ⅡB期有宫旁浸润宫颈正常低信号消失,宫旁见弥漫或局灶异常信号Ⅲ期侵犯盆壁或阴道下1/3ⅢA期阴道下1/3受侵,阴道壁下1/3由低信号变为高信号但无盆壁浸润ⅢB期侵犯盆壁或有肾盂积水T2WI盆壁肌肉由低信号变为高信号ⅣA期侵犯到膀胱或直肠ⅣB期远处器官播散

17瘤体未显示子宫颈癌分期-原位癌

18宫颈外缘基质环完整子宫颈癌分期-ⅠB

19侵犯后穹隆,宫旁边界光滑子宫颈癌分期-ⅡA

20侵犯前穹隆,宫旁未见侵犯子宫颈癌分期-ⅡA

21侵犯前穹隆及宫旁,右侧闭孔淋巴结转移子宫颈癌分期-ⅡB

22宫旁结节样突出子宫颈癌分期-ⅡB

23宫旁团片样浸润子宫颈癌分期-ⅡB

24阴道下端受侵子宫颈癌分期-ⅢA

25左侧盆壁受侵子宫颈癌分期-ⅢB

26左侧输尿管下端受侵，左侧肾积水子宫颈癌分期-ⅢB

27膀胱及直肠壁受侵子宫颈癌分期-ⅣA

28肿瘤侵犯尿道子宫颈癌分期-ⅣA

29术后淋巴管囊肿术后评价阴道残端形态及信号阴道残端肿瘤复发

30放疗后肿瘤复发长T2信号伴有占位效应提示残留肿瘤

31术后阴道残端肿瘤复发侵犯盆壁及髂骨，左侧输尿管扩张左侧髂血管淋巴结转移8127术后评价

32长T2信号伴有占位效应提示残留肿瘤治疗后评价

33子宫内膜癌女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一好发年龄为60-70岁，75％-90%表现为月经间期或绝经后阴道流血,因为临床症状比较明显，75%病人能早期发现最常见的病理类型：腺癌（90%）主要诊断手段：内膜活检组织学检查

34绝经后不规则阴道出血未绝经者表现为经量增多、经期延长或月经间期出血血性异常分泌物治疗方法取决于分期手术：经腹全子宫切成+双侧附件切除放疗化疗子宫内膜癌-临床表现

35术前内膜组织活检的分级不准确MRI能够明确显示肌层受累情况及盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移MR能明确显示宫颈受累，帮助临床改变手术的方式或在一些病例选择放疗而不是手术分期比较低的肿瘤可由普通医生完成，分期比较高的要在较大的妇科中心由妇产科专家完成，MR能够提供这方面的参考建议MR能明显减低不必要的淋巴结清除术子宫内膜癌-MR检查意义

36早期仅表现为子宫内膜异常增厚（育龄妇女>9mm，绝经后妇女>4mm)肿块较大时引起宫腔增大，内见软组织肿块，信号明显不均匀，肿块T1WI信号与肌层或内膜信号相近T2WI结合带中断或破坏是诊断癌肿向深层肌肉侵犯的重要征象动态增强扫描：内膜癌增强弱于肌层，尤其在动脉期，其与子宫肌层信号差异最大的时相为150s子宫内膜癌-MR表现

37Ia子宫内膜增厚或正常，出现局灶性或弥漫性异常信号区，内膜-肌层交界不规则，平扫连接带中断，增强动脉期内膜强化带毛躁、中断.Ib平扫结合带完全消失，增强动脉期内膜下强化带消失.＜50%Ic肿瘤浸润肌层>50%II肿瘤信号突入正常宫颈基质内IIIa侵犯至子宫角/附件IIIb可见阴道壁低信号节段性消失，累及宫旁可见肿瘤信号入宫旁组织内IIIc淋巴结转移显示区域淋巴结直径>1cmIVa肿瘤组织侵犯膀胱或直肠，正常的低信号带中断IVb远处器官出现肿块或腹腔内/腹股沟淋巴结转移子宫内膜癌-MR分期

38子宫腔增大，肿物呈息肉样或弥漫性生长；T1WI：肿瘤信号低于或等于正常内膜T2WI：信号变化；动态增强扫描：内膜癌增强弱于肌层，内膜毛糙。子宫内膜癌-StageIA

39子宫内膜癌-StageIB平扫结合带完全消失，增强动脉期内膜下强化带消失，肿瘤浸润肌层＜50%

40肿瘤浸润肌层＞50%子宫内膜癌-StageIC

41子宫内膜癌-StageII肿瘤信号突入正常宫颈基质内

42IIIBIIIAIVA子宫内膜癌-StageIIIA-IVA

43前列腺-概述前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺由纤维、肌肉和腺体组织构成组织结构纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%

44前列腺-分带解剖

45前列腺-MRI扫描技术平扫：常规T1WIT2WISTIR动态增强扫描弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）扫描前准备保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈

46T1WI：均匀中等信号结构T2WI：各区带显示对比清晰;横轴位是观察前列腺最佳的位置前列腺-MRI平扫表现

47前列腺癌70%起自前列腺的外周带欧美最常见的男性恶性肿瘤，中国近年来发病率明显增高早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛

48前列腺癌-常用检查手段直肠指诊实验室检查经直肠超声TRUSMRI平扫/新技术同位素骨扫描CT

49前列腺癌-分级与分期GleasonScore(Gleason评分)系统前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构Ⅰ～Ⅴ级：Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区，评分越高，恶性度越高，预后越差前列腺癌分期A期B期C期D期分期和分级决定治疗方案和病人的预后

50前列腺癌-分期与治疗选择观察前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性根治性切除：B期以下非手术治疗：C期以上内分泌治疗放疗：体外及近距离冷冻激光其它

51前列腺癌-MR价值早期发现分期确定侵袭性

52A期MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示PcaGleason评分2+3前列腺癌-分期

53B期前列腺可见不规则低信号影，前列腺包膜完整Gleason评分3+3前列腺癌-分期

54C期前列腺包膜不完整可见周围组织侵犯Gleason评分3+4前列腺癌-分期

55D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移前列腺癌-分期

56突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移前列腺癌-分期相关表现

57包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪前列腺癌-突破包膜

58病灶突破右侧包膜，神经血管束的局限性不对称增粗正常NVB前列腺癌-神经血管束侵犯

59正常精囊腺T2WI精囊角的消失，精囊腺局限性低信号、壁增厚前列腺癌-精囊侵犯

60正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌-膀胱侵犯

61直肠前与前列腺之间有软组织肿块影，发生机率较低前列腺癌-直肠侵犯

62多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布，一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可诊断淋巴结转移，轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好前列腺癌-淋巴结转移

63T1WI上在正常高信号的骨髓内出现不规则边缘清晰的低信，对应压脂T2WI上病变呈异常高信号前列腺癌-骨转移64

64前列腺癌-鉴别诊断前列腺炎(Prostatitis)良性前列腺增生(BenignProstaticHyperplasia;BPH)

65T2WI前列腺外周带信号减低穿刺活检病理结果为BPHM/64Y体检发现血清PSA值略增高前列腺炎

66前列腺各经线增大，前纤维肌肉基质变薄甚至消失前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称良性前列腺增生

67良性前列腺增生中央带多发结节，假包膜形成

68MRI平扫检查的局限性分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎

69DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞外间隙小、含水量少，恶性病变的ADC值低于良性病变前列腺癌-扩散加权成像(DWI)

70前列腺癌-DWI应用T2WIDWIADC

71前列腺增生-DWI应用T2WIDWIADC

72治疗后的病灶监测有利于转移灶的检出前列腺癌-DWI应用

73揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺注射剂量0.2mmol/kg体重注射速度2.5ml/s注药前扫描一次注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min前列腺癌-MRI动态增强

74时间-信号强度曲线类型信号强度增高后持续增高信号强度增高后出现平台期信号强度早期增高后出现下降期前列腺癌-MRI动态增强

75时间-信号强度曲线类型信号强度增高后持续增高信号强度增高后出现平台期信号强度早期增高后出现下降期前列腺增生-MRI动态增强

76直肠-概述直肠长约15cm，上端为乙直肠连接段，下端为肛管的上缘，直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线。

77FSET2和无需钆增强无脂肪抑制。扫描序列包括矢状面冠状面和横断面。扫描角度横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角，避免产生容积效应MR检查方案

78T2WI上，直肠内较薄的一层高信号为粘膜层和粘膜下层，目前还难以将这两层加以区分，其下方低信号层为肌层，肌层外侧的高信号为直肠周围的脂肪层。直肠正常MR表现

79直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,男性稍多见，50岁之后发病率增加。其中腺癌占绝大多数,其他类肿瘤相对罕见,类癌(0.1%),淋巴瘤（1.3％），胃肠道基质瘤（〈1％）。直肠癌手术采用了TME（全直肠系膜切除术）,即完全切除肿瘤及包含淋巴结的系膜组织减少肿瘤残留在手术区的机会。当TME作为外科手术方法时，直肠周围筋膜代表了切除的界限（circumferentialresectionmargin,CRM）在显微镜下，当肿瘤距离环周切缘小于1mm时认为CRM阳性。观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯，是评价TME手术效果的重要指标。CRM情况是直肠癌局部复发和远处转移的独立因素。直肠癌

80冠状面图：直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结，TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿瘤的根治。肛门边缘（蓝色箭头）。全直肠系膜切除术黑箭指示直肠周筋膜前缘与前列腺精囊筋膜分界不清。白箭指示直肠周围筋膜，呈线状的信号，其内是高信号直肠周脂肪。直肠壁内侧见线状高信号为粘膜、粘膜下层。

81T1—肿瘤侵犯粘膜下层。T2—肿瘤侵犯肌层。T3—可周围切除边缘的肿瘤或T3CRM－。T3—浸润周围切除边缘的肿瘤或T3CRM＋（红箭）。T4—浸润到周围结构如骨盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊的晚期肿瘤。当筋膜1mm内出现淋巴结时需要报告，尤其是大的，因为CRM可以将之包含在内（蓝色箭头）直肠环周筋膜切缘(CRM)

82MRI价值肿瘤的位置：是低位还是高位直肠癌；肿瘤的大小；肿瘤周围生长情况；T分期：T1/T2,T3还是T4；直肠环周筋膜；肿瘤是否生长以及环周筋膜1mm内的淋巴结；N分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。

83T-分期和CRM（T1和T2期）T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。直肠壁表现为完整的黑色线条即肌层和周围的肿瘤。MR不能区分肿瘤是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和T2期肿瘤进行区分

84T-分期和CRM（T3期CRM-）肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的脂肪组织，毗邻直肠系膜筋膜内没有淋巴结A：肿瘤周围浸润。B：肿瘤限于肠壁（T2期）-直肠周围筋膜是促纤维增生性反应

85T-分期和CRM（T3期CRM+）直肠系膜脂肪前侧浸润

86T-分期和CRM（T4期CRM+）侵犯肌层外纤维组织及精囊腺。

87N分期是局部复发的重要危险因素。MR和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和特异性都较低。当淋巴结短径>5毫米或者有毛刺、边缘模糊、内部密度不均时—转移。在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险为了不低估，所有的淋巴结均应被视为可能的恶性。N-分期

88N-分期这对病人的预后有着较大的影响，这是基于CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因此需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。

89N-分期低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术计划就必须做出调整。

90小的直肠系膜外的淋巴结许多大的直肠系膜淋巴结，也有远处边界模糊的淋巴结N-分期

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