尿路感染李瑛PPT课件

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UrinaryTractInfection尿路感染湘雅二医院肾内科李瑛

1流行病学(Epidemiology)定义(Definition)病因(Etiology)发病机制(Pathogenesis)病理改变(Pathology)临床表现、并发症(ClinicalPresentation,Complication)诊断(Diagnosis)治疗、预防(Treatment、Prevention)内容(Content)

2普通人群0.91%男性人群0.23%女性人群2.05%育龄妇女5.0%妊娠妇女7%老年妇女10.0%一、尿路感染的流行病学Epidemiology

3病例分析(casereport)（1）女性，35岁，尿频、尿急，尿痛2天接诊后1.询问病史2.体格检查3.辅助检查接诊后1.询问病史2.体格检查3.辅助检查

4病史：无发热、腰痛，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史体检：耻骨联合上脐下压痛阳性，余未见异常尿检：pro（＋／—）。RBC3-5/HP，WBC8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。诊断(diagnosis)？

5病例分析（2）女性，30岁。尿频、排尿不尽感1周，，加重伴畏冷、发热2天。接诊后1.询问病史2.体格检查3.辅助检查请不要害怕，治疗后症状可以缓解

61周前劳累后出现尿频、排尿不尽感，时伴下腹部不适、腰部酸痛和乏力，未诊治。2天前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0℃。发病以来，尿颜色无变化，量不少。既往无类似发作史，无高血压、糖尿病、肾结石等病史。查体：T39℃，P124次／分，R26次／分，BP125／60mmHg。面部潮红，浅表淋巴结未及。颜面无水肿，双肺呼吸音清，心率124次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，右肾区叩痛阳性。实验室检查：血常规：Hb125g／L，WBC16×109／L，N86％，130％，PLT140×109>／L，尿白细胞10~20个／HP，红细胞4~6个／HP，尿蛋白(+)，可见白细胞管型。诊断？

7两个病例的比较(comparisionoftwocases)病例1病例2病史病程短，病程长，尿频、尿急、尿痛同1＋发热、畏寒体征耻骨联合上脐下压痛阳性T:39℃右肾区叩痛阳性尿:RBC3-5/HP，血WBC16×109／LWBC8-10/HPN86％，尿WBC10~20个／HP，RBC4~6个／HP，尿蛋白(+)，可见白细胞管型实验室检查

8诊断－尿路感染病例1.急性膀胱炎(AcuteCystitis)病例2.急性肾盂肾炎(Acutepyelonephritis)

9上尿路感染：肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿Upperurinarytractinfection:pyelonephritis,renalabscess,paranephricabscess下尿路感染：膀胱炎、尿道炎、前列腺炎Lowurinarytractinfection:cystitis,urethritis,prostatitis1.解剖(Anatomy)二、尿路感染的定义（1）Definition

102.病程(courseofdisease):急性(Acute),慢性(chronic)3.病情:单纯性二、尿路感染的定义（2）尿路器质性梗阻：肿瘤、结石、尿路功能性梗阻：脊髓损伤、糖尿病等引起神经源性膀胱；肾实质损害：多囊肾、肾移植、糖尿病肾病复杂性

11复发和重新感染类型致病菌发病时间血清型药敏复发原菌停药1月与原菌同与前次同重新感染新菌停药1月后与原菌不同与前次不同二、尿路感染的定义（4）4.发作情况:初发、再发（复发和重复感染）

121、G-杆菌：大肠杆菌（80%）、变形，克雷伯杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌Bacillus:Colibacillus、Proteus、Bacillusaerogenes、aeruginosusBacillus2、G＋球菌：粪链球菌、葡萄球菌Coccobacteria：fecalstreptococci、Staphylococcus3、真菌：念珠菌、酵母菌Fungus:Monilia、yeastfungus4、支原体、衣原体:Mycoplasma、chlamydia5.寄生虫:Parasite6.病毒：Virus三、尿路感染的病因Etiology

13感染途径(Routeofinfection)机体抗病能力(Diseaseresistance)易感因素(Predisposingfactor)细菌的致病力(Bacterialpathogenicity)四、尿路感染的发病机制Pathogenesis

141、感染的途径有哪些？(Routeofinfection)四、尿路感染的发病机制（1）上行感染直接感染上行感染淋巴感染血行感染

152、机体的抗病能力(Diseaseresistance)1)尿流冲洗、自洁；2)尿液高渗，低酸；3)尿路粘膜分泌IgG、IgA；4)前列腺液溶菌酶；四、尿路感染的发病机制（2）

16性别解剖生理发病率女尿道短，直，宽妊娠雌激素↑、平滑肌张力↓，子宫增大压迫2~5%男尿道长曲，窄前列腺液,有机酸IgA，溶菌酶50岁10%3、易感因素(Predisposingfactor)①性别差异（sexdifferences）四、尿路感染的发病机制（3）

17②尿路梗阻（Obstructoftheurinarytract）功能性：神经性膀胱(nervousbladder)、尿液返流(refluxofurine)机械性：结石(nephrolithiasis)、尿路狭窄(stenosis)、前列腺增生(hyperplasiaofprostategland)、解剖结构异常：发育不良(maldevelopment)、肾盂及输尿管畸形（deformityofureterandpelvis)

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20膀胱输尿管返流，分为5级膀胱输尿管返流

21③尿路器械的使用(instrumentalusageinurinarytract)导尿管（一次导尿2%，留置导尿1天50%，4天以上90%）、膀胱镜

22④抵抗力降低(decreaseofresistance)糖尿病、肾综、器官移植后、肿瘤、化疗、免疫抑制剂

23⑤尿道内或尿道口炎症：妇科炎症前列腺炎⑥遗传因素(geneticfactor)

244.细菌的致病力(virulence)大肠杆菌：O、K、H型菌体抗原特殊的菌毛（P菌毛）四、尿路感染的发病机制（4）

25急性慢性膀胱bladder粘膜充血潮红肿肿胀粘膜下充血水肿溃疡粘膜肥厚,间质细胞浸润,肾盂肾盏Renalpelvisandcalix充血水肿粘膜下脓肿变钝、扩张、狭窄肾小管Renaltubule上皮细胞水肿坏死脱落萎缩间质Renalinterstitium白细胞浸润,小脓肿形成纤维化五、尿路感染的病理改变

26六、尿路感染的临床表现(1)Clinicalpresentation1、临床症状(clinicalsymptom)急性膀胱炎(AcuteCystitis)：局部症状:尿频(frequentmicturition)、尿急(urgentmicturition)、尿痛(odynuria)；全身症状:不明显；致病菌多为大肠杆菌。

27急性肾盂肾炎(Acutepyelonephritis)局部症状：同前　全身症状：畏寒、发热、乏力、纳差致病菌多为大肠杆菌、其他常见的是变形杆菌、克雷白杆菌、粪链球菌。

28无症状性菌尿(Asymptomaticbacteriuria)无症状两次尿培养菌落计数≥105/ml，为相同菌株。超过60岁的妇女，可达10%。孕妇约占5%。

292、体征(physicalsign)1)五个压痛点：季肋、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点2)肾区叩痛六、尿路感染的临床表现(2)

30尿路感染压痛点背部压痛点腹部压痛点肚脐中输尿管点上输尿管点季肋点肋腰点肋脊点

31全身局部1.寒战、发热（38-40°C驰张热）、乏力、身痛、头痛1.尿路刺激症2.恶心、呕吐、腹胀痛3.腰痛4.体检：前三后三一叩五压（肾区叩击痛、肋脊点、肋腰点、上中输尿管点、膀胱区压痛）尿路感染的临床症状

323、实验室检查(Examinationfind)1）尿常规(Urineroutine)白细胞为主及其管型，红细胞，微量蛋白。2)尿白细胞(Leucocyteinurine)脓尿：白细胞≥5个/HP，≥8×106/L(2小时以上不排尿后留标本或晨尿)不能依靠脓尿确诊尿感：污染、间质性肾炎、特殊细菌感染六、尿路感染的临床表现(3)

333)尿沉渣镜检细菌（Urinesigement）清洁中段尿没有染色的沉渣用高倍镜找细菌，≥20个/高倍视野（90%以上），为有意义的细菌尿。尿路感染的确立，主要依靠细菌学检查

344）尿细菌定量培养（Bacteriacultureofurine)新鲜清洁中段尿细菌培养菌落计数≥105个/ml，有意义的细菌尿，常为尿感；104－105个/ml为可疑阳性；小于104个/ml，可能为污染；

35注意：尿培养取正规中段尿①抗菌前或停药七天；②尿液在膀胱停留６h；③避免消毒液混入尿中；④取中段尿；⑤１h内接种。⑥连续培养三次定量≥10万／ml;必要时高渗培养。假阴性假阳性

36L细菌致病菌在抗菌药、溶菌酶的作用下，细胞膜破裂，仅存原浆质，但仍长期保存生命力，一旦环境好转，可恢复原形，尿感复燃，仅生存在肾髓质的高渗环境中，在普通培养基中不能生长。在尿培养阴性的慢性肾盂肾炎患者，约20％可找到L型细菌。L细菌

375）化学检查Griess亚硝酸盐还原试验：尿硝酸盐还原成亚硝酸盐红色偶氮色素。　　　　尿路感染时阳性率低，无假阳性。　　　　不能代替尿细菌培养。G－Griess试剂Griess试剂：α萘胺、对胺基苯碘酸

386）其他检查血液(Bloodroutine)：血白细胞↑，ESR↑。肾小管功能：浓缩稀释,尿NAG；尿低分子　　　　　　　　蛋白（2MG，视黄醇蛋白）

397)影像学检查：B超：①了解梗阻，②有无结石，③实质光点。静脉肾盂造影（intravenouspyelography,IVP）①反复发作的尿感②可疑复杂的尿感③可疑肾盂肾炎④常规治疗无效

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411、肾乳头坏死(renalmedullarynecrosis)肾乳头及其临近肾髓质的缺血性坏死，多在糖尿病、尿路梗阻等基础上发生严重肾盂肾炎所致。高热腰痛；静脉肾盂造影为特征性肾乳头“环形征”。七、尿路感染的并发症(1)Complication

422、肾周围脓肿(Perinephritisabscess)由肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌多为革兰阴性杆菌，常并发于糖尿病和（或）肾结石时。单侧明显腰痛和压痛，患者向健侧弯腰时，出现严重疼痛，向患侧弯腰则无。七、尿路感染的并发症(2)

43参考题1．下列有关肾盂肾炎的叙述，哪项是错误的A．由细菌感染引起B．男性发病率稍高C．大肠杆菌感染最为常见D．可分为上行性感染和血源性感染E．表现为化脓性间质性肾炎2．最常见的肾盂肾炎病原菌是A．葡萄球菌B．粪肠球菌C．大肠杆菌D．变形杆菌E．白色念珠菌

443．最常见的肾盂肾炎感染途径是A．淋巴道感染B．血行感染C．上行感染D．直接感染E．以上都不是4．中段尿培养大肠杆菌菌落计数至少达到多少，为有意义的细菌尿A．＞1/mlB．＞1000/mlC．＞10万/mlD．＞20万/mlE．＞100万/ml

451、是否达到尿感标准1)有真性细菌尿①中段尿培养细菌10万/ml，如临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养均为有意义的细菌，且为同一菌种（株）；②膀胱穿刺尿定性有菌生长；③女性有明显尿频等症状，且尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥102/ml,且为尿感常见致病菌；八、尿路感染的诊断(1)Diagnosis

46上尿路感染还是下尿路感染2.定位诊断八、尿路感染的诊断(2)

47膀胱冲洗后尿培养定位：准确率90%，但复杂费时尿沉渣检查抗体包裹细菌（ACB）：阳性多为上尿路感染，但在前列腺炎和白带污染时，细菌也为抗体包裹型，特异性和敏感性均不理想。目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。

48上尿路下尿路体温38度以上低于38度腰痛有无尿路压痛上、中、下侧腹膀胱区膀胱灭菌尿培养阳性阴性白细胞管型有无B超光点增粗，分离阴性β2微球蛋白升高正常NAG酶升高正常尿渗透压降低正常尿培养变形或绿脓杆菌其他菌种三天抗菌疗法效差效佳上尿路感染与下尿路感染的区别

493、急性还是慢性？(Acuteorchronicpyelonephritis)1)达到尿感标准IVP呈异常改变肾皮质疤痕，肾盂肾盏变形、肾乳头变钝2)B超显示肾外形凹凸不平，且两肾大小不等髓质粗糙，疤痕形成3)经治疗肾小管功能不恢复八、尿路感染的诊断(3)

50图1.两侧肾不对称，体积皆缩小，表面颗粒状，有不规则的瘢痕图2.肾小球毛细血管丛相对正常，肾球囊壁增厚，纤维化，肾小管萎缩，部分肾小管扩张；间质纤维组织增生，有大量淋巴细胞等炎细胞浸润

514、应与哪些疾病鉴别?(Diseasestodifferentialdiagnosis)1）尿路结核(Tuberculosis)①明显脓尿普通培养阴性②明显尿路刺激征抗菌治疗无效③血清结核菌抗体阳性OT、PPD-IgG、IgM④IVP可见肾虫蚀样改变⑤注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜八、尿路感染的诊断(4)

522）尿道综合征（UrethralSyndrome)：疾病发生尿菌尿路刺激征白细胞衣原体感染性尿综75%阴性有有有非感染性尿综25%阴性有无阴性

531．预防和治疗败血症2．改善全身和局部症状3．根除潜隐的感染4．预防远期并发症5．减少医疗费用6．防止副作用九、尿路感染治疗原则

54抗生素治疗原则1.根据经验选用合适抗生素2．肾毒性小，副作用少的药物3．肾内和尿液内浓度高的药物4．根据病情合理用药确定疗程5．病情严重者联合用药

55首选抗G-菌的抗菌素：喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑（SMZ－TMP）膀胱炎用尿中浓度高的抗菌素肾盂肾炎用血尿浓度高的杀菌药(喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖甙类、头孢类、青霉素)

56以实验检查和尿菌作疗效判断标准1)见效：尿菌、白细胞阴转。2)治愈：停药1周~1月尿菌，白细胞均阴转。3)无效：持续菌尿，反复发作。

57十、尿路感染的治疗方案(1)1、急性膀胱炎的治疗年轻女性急性非复杂性膀胱炎1)单剂抗菌治疗：较大剂量抗菌药一次顿服。SMZ0.5g×6片，氧氟沙星0.6,氟嗪酸0.42)三日抗菌疗法：SMZ0.1gBid;氧氟沙星0.2Tid,羟氨苄0.5克,Qid。

58注意：1)适用于单纯性膀胱炎；2)男性，复杂尿感和肾盂肾炎不用；3)孕妇不用。

59复诊时处理：停抗菌药7天后1.已没有尿频等症状，仍需做清洁中段尿细菌定量培养：1)结果仍为阴性：治愈，1月后复诊2)结果≥105/ml，且为同一致病菌，尿感复发，为肾盂肾炎，14天抗菌治疗

602.仍有尿频等症状，需做清洁中段尿细菌定量培养和尿常规：1)结果仍有细菌尿且有白细胞尿：症状性肾盂肾炎，14天治疗后仍未转阴，按药敏选抗生素，治疗6周，做IVP；2)结果无细菌尿，仍有白细胞尿，为感染性尿道综合征;3)没有细菌尿和白细胞尿，仍有尿频和排尿不适，为非感染性尿道综合征;

612、急性肾盂肾炎的治疗：2周1)轻型：以局部症状为主，口服抗菌14天，先服3天，无效换药，做药敏。2)较重型：伴全身中毒症状，发烧，白细胞升高，静脉用抗菌素，退热后口服抗生素共14天。3)重型：可疑败血症，血压下降，联合静脉用抗菌素。退热后口服抗生素共14天。十、尿路感染的治疗方案(2)

623、再发性尿路感染的治疗：十、尿路感染的治疗方案(3)3天治疗，7天后复查1）抑菌疗法：小剂量长疗程使用抗菌素。每晚睡前服1次。①呋喃妥因0.1g;②氧氟沙星0.1g;③SMZ0.5g。半年－1或2年,适用于每年发作3次以上重新感染。2）加大药量，延长疗程：6周，按药敏试验结果用药，IVP了解尿路有无异常。

634、几种特殊情况下尿路感染的治疗：1）妊娠期：不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗至少7天应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等。治疗后要复查，每月做尿培养直至分娩。十、尿路感染的治疗方案(4)常再发者要用长疗程低剂量抑菌治疗

642）男性尿路感染①50岁以上，前列腺增生，疗程14天，易复发原因：⑴多种抗生素在前列腺液内的浓度不高⑵前列腺结石易造成引流障碍⑶增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞②50岁以下，少见，长疗程12—18周，或抑菌疗法原因：⑴同性恋者⑵和有尿感女性性接触者⑶爱滋病患者⑷有尿路功能和结构的异常常再发者要用长疗程低剂量抑菌治疗

653）导管相关的尿路感染有症状给予强有力的抗菌药物治疗无症状的病人无需治疗

66防止导尿管相关感染的原则只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要无菌封闭系统，避免开放留取尿标本时应在消毒后抽取保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅有症状的UTI应及时拔除或更换导尿管应尽可能和感染病人分开单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防

674）无症状性菌尿：孕妇学龄期儿童老年妇女（不治疗）肾移植受者中性粒细胞减少患者泌尿系统解剖或结构异常糖尿病要治疗7天疗法

68十一、预防1、多饮水，每2~3小时排尿1次，是最有效的预防方法；2、经常注意会阴部的清洁；3、尽量避免导尿或使用尿路器械检查，如留置导尿管等。4、与性生活有关的反复发作性尿路感染，于性生活后立即排尿，并内服抗生素。

69参考题1．下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断A．发热、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多B．高血压、浮肿、尿频、尿痛、及尿沉渣检查白细胞成堆C．发热、浮肿、尿频、尿急、尿痛及白尿D．高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多E．发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿2.尿路感染的确立主要依靠：A．病史和症状B．细菌学检查C．白细胞尿D．血白细胞明显升高E．影像学检查

703．尿路感染3天疗法适合于：A．非复杂性膀胱炎患者B．男性尿感患者C．孕妇尿感患者D．复杂性尿感E．肾盂肾炎患者4.急性肾孟肾炎抗菌药物治疗，下列哪项正确A．接诊后立即给予抗生素治疗B．先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素C．留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗D．根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗E．做血培养，待结果报告后选用抗生素

715．对鉴别上、下尿路感染最有意义的是A．中段尿细菌培养阳性B．尿路刺激症状C．畏寒、发热、腰痛D．肾小管浓缩功能正常E．尿中白细胞管型

72尿路感染的定义尿路感染的病因和发病机制急性肾盂肾炎、急性膀胱炎的诊断、鉴别诊断急性肾盂肾炎、急性膀胱炎的治疗小结

73SolcoUrovac（SolcoBasel,Germany）10种高热灭活的细菌组成，包括6种致尿感的大肠杆菌菌株、奇异变形杆菌、摩氏变形杆菌、肠球菌、肺炎克雷白杆菌。II期临床能减少感染的发病率，1年内80%患者没有发病。尿路感染治疗新进展1.疫苗：Uro-Vaxom（OMPHARMA,Switzerland）18种致尿感的大肠杆菌株中的免疫活性部分制备，为口服制剂。5个临床荟萃分析显著预防尿感发作的作用，疗效与每晚服用一剂抗生素的长程低剂量抑菌疗法相似，无产生抗生素的耐药性的顾虑。

742.透明质酸膀胱内应用透明质酸，每周4次，连续4周，然后每月1次，连续4月，所有患者5月内未发病，70％患者在此后的1年内未发病。

753.新型的抗生素化疗方法：新近发现的流出泵机制在细菌耐药性的形成中起着重要作用。流出泵系由运输子、外膜蛋白和附加蛋白共同组成的一个需要能量的主动流出系统。

76迄今已报道的具有“流出泵”机制的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、空肠弯曲杆菌等。能被细菌流出泵排出菌体外而产生耐药性的抗菌药物有四环素类、氟喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、β-内酰胺类等。

77许多耐药的细菌如铜绿假单胞菌都表现出流出泵的过度表达，因此泵的抑制剂和现有的抗生素合用将产生更好的抗菌效果。

78祝同学们学习更上一层楼

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