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1急性缺血性卒中超早期治疗策略苏北人民医院
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45CerebrovascularDisease:StrokeSubtypeIschemicStroke(85%)HemorrhagicStroke(15%)AtherothromboticCerebrovascularDisease(20%)Embolism(20%)Lacunar(25%)SmallvesseldiseaseCryptogenic(30%)IntracerebralHemorrhage(59%)SubarachnoidHemorrhage(41%)AlbersGW,etal.Chest.1998;114:683S-698S.RosamondWD,etal.Stroke.1999;30:736-743.
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67Ischemicstroke
78缺血半暗带核心半暗带良性缺血区Tissueatrisk,stillsalvageableTargetofacutestroketherapyCourtesyofJ.SaverPenumbra
89早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡1早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤2SaverJF.Stroke2006;37:263-6GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-35
910急性缺血性卒中大量神经元丧失SaverJF.Stroke2006;37:263-266神经元丧失突触丧失加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟190万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年10
101111Detection：发现识别卒中症状和体征Dispatch：派遣拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery：转运迅速运送，院前通知医院Door：入院立即急诊分诊Data：数据急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision：决策诊断和决定合适的治疗Drug：用药给予适当的药物和其它干预措施Disposition：安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.卒中生存链
11突然出现一侧肢体麻木，软弱无力，一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或听不懂讲话一侧或双侧视力丧失或模糊既往少见的严重头痛、呕吐伴有意识障碍或抽搐、
1213快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%约1.5分钟内即可判断症状2症状3言语含糊不清症状1PrehospEmergCare.2005Jul-Sep;9(3):292-6；《中国急救医学》2010年第3期微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如"吃葡萄不吐葡萄皮"
13上肢平举
1415卒中的识别(FAST)面(Face)是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或者麻木？臂(Arm)能顺利举起双手吗？是否感觉一只手臂乏力或者根本无法抬起？言语(Speech)能对答流利吗？说话困难、言语含糊不清？或者难以理解对方的语言？时间(Time)如果上述三项有一项存在，分秒必争，立即拨打急救电话，进行紧急救治！何明丰,等.中国全科医学.2011;14(4A):1088-1091
15扩大溶栓时间窗——急性卒中治疗13年来最大的进步欧洲协作性急性卒中研究-III（ECASSIII）治疗时间窗3小时扩大到4.5小时
1617NINDS(美国）19952008ECASS(欧洲)ECASSII(欧洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟)2007ECASSIII1996199719981999200020012002200320042006美国FDA批准加拿大批准德国批准全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISIST-3ReviewofThrombolysisforAISEPITHETSITS-ISTR2012脑梗死静脉溶栓治疗
17时间就是大脑！
1819急诊管理临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-CTtime）和发病至治疗时间（door-to-needletime）1，2KeioJMed2004;53:247-250；2.CanJNeurolSci2006;33:214-216；.Stroke2006;37:769-775；4.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507急救系统（120）急诊室医务工作者脑血管病医生或神经科医生3-4联合团队
1920http://www.activase.com/iscstroke/golden-hour-acute-ischemic-stroke60分钟—院内急救AIS的“黄金时间”
2021王伊龙,等.中国卒中.2006;1(6):423-432
2122跨学科合作溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、护士、技术人员、EMS和管理人员有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关重要的Stroke2011;42:2983
2223卒中发生3小时内rt-PA治疗缺血性卒中 患者，其获益是风险的10倍研究者基于NINDS-rt-PA2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现3h内使用rt-PA每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差,由此可以看出，获益与风险的人数是32比3，相当于获益是风险的10倍SaverJF,etal.Stroke.2010;41:2381-90.
23患者，车xx，女，79岁，入院时间：2011年8月5日主诉：右肢无力、讲话不能1小时余现病史：患者在晚19时10分许洗完澡后突然出现右肢无力，瘫倒在地，不能讲话，当时神志清楚，但症状渐加重，呼之反应差，家人将其送至我院。既往史：有“高血压病”史，服药及血压控制情况不详体格检查：Bp180/105mmHg，昏睡，运动性失语,右侧鼻唇沟浅，右上肢对疼痛刺激无反应，右下肢对疼痛刺激有肢体回缩反应，左侧肢体见自主活动，病理征未引出。入院头颅CT示：脑供血不足，老年性脑改变。心电图示：窦性心律，电轴左偏，1度房室传导阻滞合并不完全性右束支传导阻滞，V5,V6导联QRS低电压。NIHSS评分19分病例一（前循环梗死）
24溶栓病例一
25溶栓病例一予拉贝洛尔降压后，rt-PA36mg溶栓治疗溶栓时间距起病3小时十三天出院出院体格检查：部分运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级
26溶栓病例一
27患者李xx，女，年龄74岁因突发头晕、视物模糊、人事不省2小时于2013-09-1416:37住入我院查体：浅昏迷，双侧瞳孔3.0mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，疼痛刺激左侧肢体无活动，右侧肢体对疼痛刺激有回缩反应，双侧病理征（+）头颅CT(2013-09-14300459935):老年性脑改变，室周脑白质变性NHISS评分:23分病例二（后循环梗死）
28溶栓病例二
29溶栓病例二入院后1小时，出现双侧瞳孔不等大，予rt-PA30mg溶栓治疗次日神志转清，言语清晰，双侧眼睑轻度下垂，左眼外展稍受限，上视下视受限，双侧瞳孔等大等圆，四肢肌力5-，双侧病理征未引出。
30THANKYOUSUCCESS10/18/202231可编辑
31溶栓病例二
32332015ISC重磅新闻：四项血管内治疗研究大获全胜快速的血管内治疗减少致残率提高再灌注率改善功能性预后降低死亡不增加颅内出血MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIME
33“You’vemadethistooeasy!”–Dr.LeiFeng,KaiserPermanente,LosAngeles导引导管微导管导丝注射器Solitaire™FR4mmSolitaire™FR6mmSolitaire最简单的机械取栓系统
340.016”的推送导丝，同弹簧圈的推送一样简便输送和释放可单人操作Solitaire最简单的机械取栓系统
35AcuteMechanicalRecanalizationStrategyDependsonTargetOcclusionCompositionEmbolusRelativelynormalrecipientarteryStrategy:removethethrombusRetrieversAspirators+/-LyticsInSituAtherothrombosisSubstantiallocalatheroscleroticplaqueStrategy:CracktheplaqueAngioplastyStents+/-Lytics
36UCLA–MCAOcclusion30-Year-OldFemale–BaselineNIHSS24 SymptomOnsettoFinalAngiogram–5:37NIHSS24hours1mRS5dayspost030dayspost090daypost0
3738血管内治疗取得 自1996年溶栓治疗以来卒中治疗的最大突破"Thisisseachange—anewdayinstroke…Itisgreattoseefourtrialsshowingsuchconsistentfindings."DrJosephBroderick,MD,IMS-III的主要研究者KyraBecker,MD,ISC项目主席"Thedataareconsistentandconvincing.Wearenowobligatedtousethistechnologyineligiblestrokepatientswithalargevesselocclusion.""Excellentefficacyandsafetyhasbeenshownacrossdifferenttrialsanddifferentcountries…absolutelynoquestionthatmechanicalthrombectomyshouldnowbethestandardofcare."PatrickLyden,MD,洛杉矶Cedars-Sinai医学中心“这是巨大的变化——卒中治疗的新时代…”“这些数据是一致且有说服力的.我们有责任将这种技术用于大血管闭塞的合适患者”“在不同试验和不同国家均取得了很好的疗效和安全性…毫无疑问机械取栓术应成为目前的标准治疗”http://www.medscape.com/viewarticle/839761#vp_1
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3940汇总四项研究NNT结果，血管内治疗 极大改善功能预后4MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIMENNT=43.27.4根据ESCAPE/SWIFTPRIME结果，NNT(mRS0-2)=4，意味着每治疗4个患者，就可多1个患者恢复独立生活的能力1.BerkhemerOA,etal.NEnglJMed.2015;372(1):11-20.2.GoyalM,etal.NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14149053.CampbellBCV,etal.NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14147924.SWIFTPRIMEResults.PresentedbyJeffreyLSaveronInternationalStrokeConference(ISC)2015inFebruary11,2015.
4041治疗获益的三大要素之一：快速MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIME发病到IVtPA时间85min110min127min111min发病到腹股沟穿刺时间260minNA210min184minCT到腹股沟穿刺时间NA51min93min58min发病到血管再通的时间NA241min248min213min*所有时间数值均为中位数快速是血管内治疗获益的前提，4项研究中发病到IVtPA仅用时<2h，CT至穿刺时间仅1h，平均发病6h内实现血管再通……反思我国的卒中治疗现状，DNT长达116分钟，溶栓治疗率仅2%，改进流程已是当务之急!1.BerkhemerOA,etal.NEnglJMed.2015;372(1):11-20.2.GoyalM,etal.NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14149053.CampbellBCV,etal.NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14147924.SWIFTPRIMEResults.PresentedbyJeffreyLSaveronInternationalStrokeConference(ISC)2015inFebruary11,2015.
4142治疗获益的三大要素之二：选择合适的患者CTA等血管影像学明确近端大血管闭塞更详细的影像学评估方法多时相CTA评估侧枝循环CTP评估缺血半暗带起初同EXTEND-IA采取CTP，后续为适合更多中心而更换成多时相CTA旨在挑选最可能从血管内治疗中获益的患者1.BerkhemerOA,etal.NEnglJMed.2015;372(1):11-20.2.GoyalM,etal.NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14149053.CampbellBCV,etal.NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14147924.SWIFTPRIMEResults.PresentedbyJeffreyLSaveronInternationalStrokeConference(ISC)2015inFebruary11,2015.
4243治疗获益的三大要素之三：最新的支架技术尽管ESCAPE和MRCLEAN允许使用任何已获批的血管内介入设备，但逾80%使用最新一代的可回收支架SolitaireFREXTEND-IA和SWIFTPRIME两项研究均明确使用SolitaireFR新一代的取栓支架具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及并发症少等优势1.BerkhemerOA,etal.NEnglJMed.2015;372(1):11-20.2.GoyalM,etal.NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14149053.CampbellBCV,etal.NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14147924.SWIFTPRIMEResults.PresentedbyJeffreyLSaveronInternationalStrokeConference(ISC)2015inFebruary11,2015.
43曹xx,男，39岁。头晕1d，意识模糊7h入院既往否认高血压病、糖尿病、心脏病史入院时嗜睡，NIHSS6分取栓+替罗非班，术后一度无自主呼吸，靠呼吸机维持步行出院病例1苏北人民医院
44入院时
45术中
46复查
47兴化转诊患者徐XX,男，78岁。右侧肢体无力，意识模糊3.5h入院既往有高血压、糖尿病病史发病两天前行前列腺手术，11月6日10:30发病NIHSS20分取栓治疗术后第二天右侧肌力4级病例2苏北人民医院
48术中
49术后 头颅MRI
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5152我国卒中治疗的未来：希望和挑战并存…静脉溶栓依然是主旋律卒中治疗转运体系院内急救流程患者教育医生培训缩短DNT提高溶栓比例改善救治体系是关键探索并积累我国血管内治疗经验中国人的数据虽然研究结果让人欣喜，然而真正能从血管内治疗中获益的急性卒中患者相当有限，回到现实世界，如何适应我国的普遍情况，让更多患者从更简单有效的治疗中获益，才是我们工作的重点……
52静脉溶栓，依然是主旋律缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，A）卒中3-4.5小时的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，B）适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60分钟内（I，A）（新建议）Stroke.publishedonlineJanuary31,2013
53降压、降脂及抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-1883中国脑卒中医疗质量评估（QUEST），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）的影响降压（与不用降压相比）降脂（与不用降脂相比）抗血小板治疗(与不用抗血小板相比)死亡或残疾风险降低（%）0-10-20-30-40-5014%19%46%
54卒中全程抗血小板药物治疗选择急性期（90天）二级预防长期双抗并无进一步获益，反而增加出血风险小卒中/TIA及颅内动脉严重狭窄卒中患者短期双抗获益卒中病程如何看待CHANCE研究结果？小卒中/TIA人群获益能否推广至所有卒中患者，是否所有卒中患者需要急性期使用双抗？如何评价ADP受体抑制剂的获益与风险？单一氯吡格雷仍缺少在二级预防长期使用的直接证据单药治疗双抗治疗单一阿司匹林是长期二级预防一线用药，氯吡格雷可作为替代治疗单一阿司匹林是指南推荐级别最高的抗血小板药物
552014AHA/ASA新指南：脑卒中二级预防最佳药物治疗应包括抗血小板治疗卒中复发降低得益于抗血小板治疗和采取有效措施治疗高血压、房颤、动脉阻塞和高脂血症对于所有存在颈内动脉狭窄和TIA或卒中的患者，最佳药物治疗应包括抗血小板治疗、他汀治疗，以及改善危险因素抗血小板和他汀、降压药物一起成为卒中二级预防的基石抗血小板药他汀改善危险因素Stroke.2014;45:2160-2236
56在ASCVD的管理中各大指南一致推荐规范化他汀治疗JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60;2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934;3.KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236;4.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-488;5.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562013IAS全球血脂异常诊治建议112014NLA血脂异常管理建议42014NICE血脂管理指南52014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南3STATINS2013ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南2
57卫生部缺血性卒中质量控制指标一、卒中接诊流程1、15分钟内完成神经评估；2、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查；二、房颤患者的抗凝治疗；三、3小时内静脉tPA治疗；四、入院48小时内阿司匹林治疗；五、评价血脂水平和他汀治疗；六、评价吞咽困难；七、预防深静脉血栓八、出院时使用阿司匹林或氯吡格蕾；九、卒中的健康教育；十、戒烟治疗或戒烟建议；十一、住院一周内接受血管功能检查；十二、平均住院日/平均费用
58日常生活行为注意点饮食清淡适量运动戒烟、限酒、避免久坐防治过度劳累、用力过猛防治快速体位改变、便秘注意气候变化饮水充足看电视上网时间不宜太久保持情绪稳定定期体检、早防早治
59对高危人群的ABCDE防控策略A(抗栓治疗，antiplatelet)B(控制血压和体重，bloodpressurecontrol,BMI)C(降低胆固醇、戒烟、开展CEA/CAS，cholesterollowering/cigarettequit/CEA/CAS)D（控制糖尿病、膳食调整,diabetescontrol/dietadjust）E(健康教育、体育锻炼、定期查体，education/exercise/examinnation)
6061Thanks!
61THANKYOUSUCCESS2022/10/1862可编辑
