缺血性脑卒中防治策略课件.ppt

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1、缺血性脑卒中的防治要点安徽铜陵有色职工总医院朱荣志缺血性脑卒中治疗关键Penumbra(缺血半暗带)“HolyGrail”ofstrokephysiology目前缺血性脑血管病治疗路径目前AIS血运重建治疗时间窗发病3小时内的静脉rtPA溶栓发病6-8小时内动脉内溶栓及机械血栓破碎与清除脑血管不同的再灌注方式1.再通或顺行再灌注：通过应用溶栓药物、机械装置或二者结合应用，以移除或溶解血栓而重建前向血流。2.经动脉逆向再灌注。3.经静脉逆向再灌注。当今血运重建方法IV和IAT溶栓血管内膜剥离术血管

2、内支架植入术血管内血栓碎吸术血管内机械栓子破碎术经颅或血管内强化纤溶血管内栓子捕获术血管内临时搭桥术溶栓药物第一代：链激酶和尿激酶（非选择性）,链激酶因时间窗短及易引起出血而禁用；尿激酶IAT剂量为0.02-2×106单位第二代：阿替普酶（rtPA)(选择性）具有高度纤维蛋白亲和性与特异性，IAT剂量20-60mg，但其半衰期较短（3.5分）、穿透性差和具有一些神经毒性（可激活金属基质蛋白酶）第三代：瑞替普酶和替奈普酶，具有较好穿透性和较长半衰期（15-18分）新一代：去氨普酶，是一种吸血蝙蝠唾

3、液中溶血因子的基因产品，其特异性更强及溶栓效力更强静脉溶栓1996年,FDA批准应用rtPA静脉溶栓，它标志着卒中治疗新纪元开始，它也是至今唯一具有科学证据的卒中药物治疗手段，它具有快速、易操作和无需特殊设备等优点。NINDS推荐：rtPA剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。静脉溶栓Lancet一个综合6项大宗随机研究结果分析表明，该方法的治疗时机最关键，以发病后90分钟至2小时给药预后最佳，但对起病后3-4.5小时的患者也能

4、获益，该结果目前已经由ECASSIII和IST2研究加以证实。疗效与患者基因型密切相关，ApoE2表型者较ApoE4和ApoE3表型者疗效更优。其疗效在近端血管梗塞患者较差（颈内动脉仅10%再通；大脑中动脉仅25%），此外，约1/3患者发生再梗塞。动脉溶栓（IAT）较静脉溶栓具有如下优势：利用微导管技术可直达血栓部位将溶纤药物注入血栓，可以低剂量溶栓药物获得更完全的血管再通，故理论上较静脉溶栓具有更高的再通率、较少颅内出血和较长时间窗但有操作复杂、可行性较差及具有侵袭性动脉溶栓（IAT）1980

5、年有最早的动脉内溶栓报道，当时采用尿激酶与链激酶。1996年美国心脏病协会特别专业组制定了指南，并指出仅应用于临床研究，需进一步证实其疗效。1998-1999PROACTI和PROACTII证实了IAT对发病６小时内ＭＣＡ梗塞的效果。rtPAIV/IA溶栓目前IV加IA溶栓治疗的可行性、疗效及安全性正在研究之中。理论上，IV溶栓（快速、易操作）结合IA溶栓（直接溶栓、剂量较小、机械辅助及再通率高）具有较好的应用前景。Wolfe等比较发病6小时的患者，41例经rtPAIV/IAT(0.6mg/kg

6、IV,maximum60mg，随之0.3mg/kgIA,maximum30mg）与55例单纯IAT的安全性及疗效，二组再通率64%对48%，具有显著性；二组的SICH均为12%；死亡率20%对16%，无显著差异。超急性期溶栓治疗现状尽管FDA推荐的tPA溶栓已经开展约十年，但在美国和欧州，仅1%-7%患者接受了溶栓治疗，且其成功的再通率仅约50%。其最主要的原因是不能在规定的时间窗内（3-4.5小时）进行治疗、公众对早期中风征象缺乏认识、具备开展溶栓的单位不足及担心发生脑出血转换。故rtPA溶栓

7、对缺血性卒中的治疗并未产生明显的影响。而各种血管内治疗较其具有更长的时间窗和更高的再通率等优点。动脉血管内治疗具有避免溶栓药物引起出血和实时可见的优点，需熟练掌握神经介入技术和必要的设备及器材支持。因动脉血管内治疗目前尚没证实较静脉治疗具有优势，故1999-2002年，美国仅0.07-0.17%（1100/年）缺血性卒中者接受了该治疗，但随手术器械的改进，适合手术者会明显增加。技术上多适用于主干血管和近端血管的梗塞；逻辑上需要更多时间进行干预，故对症状较轻患者（NIHSS<10者常DSA正常）需

8、要权衡获益与风险比，因其具有5-7%手术操作相关并发症和6-15%症状性颅内出血发生率。动脉血管内治疗FDA批准的MERCI试验结果显示：其对主干支血管（颈内、大脑中及椎基底动脉）的再通率达48%，28%无症状性脑出血，8%症状性脑出血，因缺乏对照研究结果，故其是否较其它再灌注处理安全有效仍须研究目前多适用于不能接受溶栓药治疗的患者。机械性血凝块提取术球囊扩张血管成型术大脑中动脉支架植入术颈内动脉支架植入术颈内动脉支架植入术血管内治疗引起的出血转换在仅接受支持治疗者发生出血转换者约0.6%，而接