急性上消出血诊治ppt课件

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1、急性上消化道出血诊断和治疗一、概述急性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等病变引起的急性出血。胃空肠吻合术后的空肠上段病变的出血属此范畴，是一种常见的临床急症。大出血：一般是指数小时内出血量超过1000ml或循环血量20%时生命活动即有困难，超过30%时就有生命危险。有报道迅速失血1500ml----2000ml即可导致死亡，但在缓慢失血超过总循环血量50%的有些病人却仍可存活，提示出血量和出血速度与病理变化明显有关。资料统计急性上消化道出血的病死率为8----10%。病死率的高低与医务人员能否迅速查明出血病因和部位以及给予及时得当的治

2、疗有密切关系。近年来，由于急诊内镜诊断和治疗的广泛开展，病死率已明显下降。二．病因与鉴别引起上消化道出血的病因很多，大多数是上消化道本身的疾病所致。根据我国临床资料统计,有45%----90%的上消化道出血为消化性溃疡所致,其中以十二指肠球部溃疡占大多数,再依次为食管和胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害、食管喷门撕裂和胃癌等。消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜损害胃癌１、消化性溃疡出血是消化性溃疡的一个常见并发症。其所致的出血临床诊断不困难，该病例常有典型的周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重。有些病例出血后疼痛迅速消失。这些病史资料对消化性溃疡的诊断有极大帮助。消化

3、性溃疡除去上腹部压痛外缺乏特异性体征。认真的体格检查有助于排除其他出血原因或疾病的特有特征，故在诊断上仍有重要价值。2.食管、胃底静脉曲张破裂该类病例出血多属大量出血，病死率高。绝大多数病例是肝硬化的结果。食管静脉曲张出血（BleedingEsophagealVarices）喷射状食管静脉曲张出血，见于78岁男性由结肠癌肝脏转移引起的门静脉高压症患者。出血引起静脉曲张减压而变平。右图显示血喷射至对侧的食管壁。血直接从食管下段静脉曲张流出，形成血泊。见于37岁男性酒精性的肝病患者。左图：透过内窥镜头端的透明帽观察到血从食管静脉曲张喷射。见于酒精性肝硬变的年轻患者。右图：观察

4、证实通过应用套扎出血获得止血。胃血管曲张（GastricVarices）左图：31岁男性继发于酒精性肝硬变的晚期肝脏疾病患者，复发性胃和食管静脉曲张出血。反转内镜可见贲门和胃底的下垂的曲张静脉，覆盖着新鲜的血液。中图：78岁男性结肠癌肝脏转移患者，引起门静脉高压症。匐行的曲张静脉经过胃底。右图：65岁男性患者病因不明的肝硬化，表现为无痛的黑便，胃和食管静脉曲张。反转内镜可见贲门息肉样的静脉曲张。胃曲张静脉出血（BleedingGastricVarices）46岁男性患者无明确肝脏疾病病史，表现为上消化道大出血。内窥镜检查反转观察显示胃底（左图）大的曲张静脉喷射状出血。内镜

5、下应用橡皮圈套扎在出血部位（右图）而获得止血。56岁男性患者因上胃肠道出血伴出血性休克就医，接近昏睡状态。最初内窥镜检查证实无活动性出血和静脉曲张。出血复发数天后循环容量经输血和大量输液而恢复。再次内窥镜检查证实因胃底曲张静脉扩大而大出血。内镜下套扎有效地控制了出血。充血性/门脉高压性胃病（Congestive/PortalGastropathy）典型的斑驳的“鳄鱼皮”样粘膜改变，见于门静脉高压下的胃底、体。虽然与胃炎很相似，活检的典型特征是充血而没有明显的炎症。体格检查：可发现脾脏肿大，腹壁静脉曲张和腹水。值得注意的是出血后脾脏可以收缩，因此脾脏肿大有时不能查出，肝脏亦

6、常肿大。皮肤上可出现蜘蛛痔，可有黄疸和异常的肝功能检验结果。但要注意：肝硬化所致的消化道出血不完全是食管静脉破裂，还有一常见的原因是消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎或门脉高压性胃病。肝硬变合并急性糜烂性胃炎可能与慢性静脉瘀血、缺氧有关。有肝硬化患者用气囊填塞不能止血并有上腹痛时，应特别警惕消化性溃疡和急性糜烂性胃炎出血的可能。3．急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括糜烂性胃炎和急性应激性溃疡。急性应激性溃疡的发生与应激性刺激有关。如严重烧伤、严重颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术、颅内神经外科手术、脑血管意外、或是严重的急性或慢性内科疾病，如脓毒病、肺功能不全等。出血性胃炎（

7、GastritiswithBleeding）68岁女性上消化道出血，内窥镜检查显示胃窦有数条线状的糜烂伴出血。胃管吸伤（NasogastricSuctionInjury）多发性小圆形和椭圆形粘膜的红斑，是由胃管用力吸引所致。长期胃管吸引也可显示关联的炎症迹象，出现更多粘膜的外伤。应激性溃疡常为多发、浅表不规则的损害，直径0.5-----1.0㎝,甚至更大，基底干净，没有纤维化。出血是它的主要表现，多发生在疾病的2----15天，难以控制。以上应激性刺激亦可导致急性糜烂性胃炎；此外，大量饮酒和服用抗炎药物，如：保泰松、消炎痛、激