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1、下肢筋伤踝及足部的筋伤踝管综合征一概述又称跖管综合征、跗管综合征或足神经卡压综合征由Kock(1962年)首先报道指胫后神经和血管在踝管内受压所引起的一组以足底阵发性麻木和疼痛为主要特点的临床症候群本病属中医学“痹证”范畴中医认为本病的病机主要为跌仆闪挫、经筋受损，或寒湿外袭、流注经筋。二应用解剖踝管的位置踝关节内侧,是小腿后面与足底深部蜂窝组织间的骨纤维管道,长2~2.5cm踝管的壁：浅面：为跨于足内踝和跟骨结节之间的屈肌支持带（分裂韧带）深部：为跟骨、距骨和关节囊。踝管内组织（由前外向后内）胫后肌腱趾
2、长屈肌腱拇长屈肌腱胫后神经胫后动、静脉胫神经在出踝管时分为：足底内侧神经足底外侧神经两终支入足底：肌支支配诸肌皮支分布于足底的皮肤。三病因(一)踝管容积变小:内踝、距骨、跟骨骨折及踝关节!距骨下关节脱臼造成的骨性突出及其并发的水肿及瘢痕；大骨节病致跟骨、距骨及胫骨远端增生和囊性变，关节边缘骨质增生、骨刺形成；距跟骨融合症的骨膨隆；足部畸形∶扁平足、跟骨外翻、距骨向内塌陷及旋转等，可导致踝管变形、容积减小，使胫神经受压；医源性损伤∶手术后遗症、外固定钉安置不当等。病因(二)踝管内组织异常神经节病变、神经鞘瘤
3、、纤维瘤；趾长屈肌低位肌腹、足母展肌肥大；风湿关节炎所致胫后肌腱、拇长屈肌、趾长屈肌腱鞘炎；胫后静脉瘤、脂肪癌等。病因(三)内分泌因素AJbektsson报道10例均为女性，踝关节正侧位片未见异常，术中亦未见占位性病变，因而推测可能与内分泌有关。四诊断(一)、临床表现早期：行走、久站或劳累后，内踝下方有不适感，局部压痛；中期上述症状可反复发作并加重，休息时亦疼痛，夜间加剧，乃至烧灼痛和足底感觉减退。晚期上述症状明显加剧外，出现神经营养性改变：足趾皮肤干燥、发凉，不出汗，脱毛与足部肌肉萎缩（主要为小趾展肌和
4、第1、2趾骨间肌）等。(二)、检查1、神经干叩击试验∶叩击或重压内踝后面胫后神经，出现疼痛及麻木感觉为阳性。2、止血带试验∶阳性3、足背屈外翻试验∶阳性4、Valliiex征阳性：踝管附近可触及梭形肿块，触之明显疼痛并向足底放射。(三)、辅助检查∶X线、CT、MRI等影像检查,部分病例可提示骨质增生、类风湿关节炎、跟骨内侧骨赘形成。肌电图：小趾展肌显示纤颤电位；神经传导可出现不正常潜伏期或传导阻滞。五治疗(一)、保守治疗1、手法治疗：在内踝后推揉按摩，达到行气活血，疏通经络，加速局部血液循环，促进炎症吸收
5、，降低踝管内压力，从而改变和消除临床症状，对急性期就诊患者疗效尤为显著。2、封闭疗法用复方当归注射液2mL或泼尼松12.5mg加1%普鲁卡因3mL行踝管内注射，每周1~2次，2~3周为1个疗程。可加局部理疗、按摩等。3、中药外治疗法本病病变位置表浅，采用活血化瘀、通络止痛之中药外敷或熏洗能直接用于病变部位，改善局部微循环，而获得较好的疗效。（二）手术治疗1踝管切开松解术：能有效地解除神经周围的纤维瘢痕和各种机械性压迫。改善神经局部血运,降低神经内压,疗效迅速,临床多用此法治疗踝管综合征,效果显著（有条件可
6、应用显微外科手术）。如有血管受压征象者,尚可对胫后动脉行松解减压术。苏剑等用改进手术方法,将分裂韧带行Z字形切断，既达到了踝管减压的目的，又保留了分裂韧带。2小针刀疗法小针刀疗法既有针灸疏通经络气血镇痛的功能,又有闭合手术之功效,比神经松解术创伤小。小针刀可将粘连筋束、纤维组织彻底松解，疏通经络气血，重建局部血液循环，使炎性物质及有害代谢产物得以清除，而使病症痊愈。跟痛症一概述跟痛症是足跟部周围疼痛病的总称。属祖国医学“痹证”范畴因年老肝肾亏虚,筋骨失养,复感风寒湿邪或因慢性损伤,伤及筋骨,导致气血瘀滞,
7、痰淤内阻,其病程缠绵,久病伤肾人络,入侵于骨,致跟骨关节活动受损而成。同义名：跖筋膜炎、足跟痛等二应用解剖跟骨结节外侧是趾展小肌、趾短屈肌的起点;结节内侧是屈趾短肌、跖筋膜的起点；跖筋膜是很厚的筋膜,到足前方变宽，并分五束,并被横向的纤维串连与各趾连在一起。其深部为外跖神经、动脉。胫神经进入足部后分为内跖神经、外跖神经。内跖神经走向跟骨脂肪垫内。外跖神经分浅枝与深枝,支配小趾展肌，此神常在拇展肌深筋膜与跖方肌内侧头内下缘之间受到卡压。跟骨骨刺也可压迫内跖、外跖神经之分枝，慢性刺激导致跖筋膜炎，造成顽固性跟
8、痛。三病因1：外伤学说：Vasavada称在CT片上可见到应力骨折2：足跟内高压：Massab认为跟骨痛是由于血液动力学有密切关系,在足跟受损伤时引起无菌性炎症,骨内静脉回流障碍,瘀血、缺氧、间质水肿而致骨内压增高引起疼痛。他报告用跟骨钻孔术减压治疗有效。3：神经根卡压：Przuluki指出趾展小肌之支配神经枝周围纤维化(外跖神经的一枝)是促成跟痛的原因。即由于内跖、外跖神经枝受到周围软组织慢性炎症的卡压造成症状。故常将跖筋膜
