社会医疗保险系统

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1、社会医疗保险系统建立城镇职工基本医疗保险制度，是我国医疗保障体制的的重大改革。这一制度，通过个人帐户和社会统筹相结合的方式，保障广大职工的基本医疗；同时通过医疗机构与保险方的相互制约，抑制过快的医疗支出增长，减少医疗资源的浪费。　　医保系统的实施，是一项复杂的社会系统工程。涉及政府、用人单位、职工个人、医疗机构、零售药店，涉及到投保、就医、购药、补偿等各个环节，涉及到大容量信息管理、复杂的计算方法、远程数据传递手段。如果没有计算机局域和广域网络、没有适应各个环节的软件的支持，手工作业是难以承担的。医保运行模式的设计与上述技术方案的支

2、持，相辅相承、相互影响。我们把这套支持社会医疗保险整个业务运行的系统称作社会医疗保险支持系统。我国实行的社会医疗保险的核心思想是：实行社会统筹与个人账户相结合的医疗费用支付制度。具体政策是：保险费由用人单位和个人按工资额的一定比例缴纳，由医保局或医保管理中心负责管理。其中的一部分用于建立个人账户，进行自我资金积累，另一部分进入社会统筹。职工患病医疗时，其支出有三部分来源：首先从个人账户积累资金支付；当账户金不够时，超出部分在一定限度内，由个人现金支付；超出一定限度后，由统筹金支付，但个人仍要负担一定比例。总的效果是：一方面，在保证职

3、工的基本医疗需要的同时，通过个人参与支付，限制个人不必要的医疗支出；另一方面，医保机构与医疗机构之间，通过定额结算、划定范围、审核监督等手段来限制医院过度的医疗行为，变无限制的医疗为受控制的医疗。从而达到相互制约，降低医疗支出的目标。据我国医保制度，整个医保系统涉及到如下几类管理对象：医保机构、医院、个人、用人单位。它们之间的关系如图1所示。其中医院和医保机构分别作为医疗服务的提供者和医疗费的支付者，处于中心地位。系统的运行过程如下：职工个人通过单位向医保机构缴纳保险费，医保机构建立个人帐户，并向职工发放医保身份证件（如IC卡、磁卡

4、等）；职工就医时，向医院出示医保证明，医院根据医保政策规定的支付算法（可视为代医保中心行使），计算出费用中应由帐户金、个人自付、统筹金支付的比例，收取个人自付部分，并将从个人帐户扣除和从统筹基金支付部分记帐；根据记帐结果，每月向医保机构结算，由医保机构按规定对医院进行补偿。　　这是医保政策框架规定的基本内容，是医保系统运行的一般模式。各地在具体实施过程中又有非常具体的规定。-13-以下问businessusecase：用例图：-13-系统的需求特点-13-　　可靠性。医保系统是一个社会服务系统，涉及面广，整个支持系统运行不能停顿；同

5、时，医保涉及到个人切身利益，涉及到钱的管理，不能出现差错。因此，支持系统的可靠性是个首要问题。可以说，该系统的可靠性不亚于银行系统的可靠性要求。　　方便性。这里的方便性是指：对参与医保的广大消费者在投保、就医、报销等各个环节上要方便可行。这牵涉到医保整个系统的管理和医保支持系统的设计。具体来讲，在与医保机构打交道时（投保、报销等），要就近、快捷，尽可能以单位或区域为中心进行；在就医时，不要增加过多的手续，尽量减少病人排队，提高效率。　　灵活性。灵活性要求表现在：第一，各地支付方案设置不同。如：各种定额、比例不同，另外还有特殊规定，如

6、：对工伤、癌症等特殊病种。第二，涉及到的对象有所变化。如：有的城市将银行引入到医保系统中来，代行医保资金的管理职能。企业、医院和医保机构之间通过银行进行资金往来结算。第三，参加医保的职工身份标识手段不同。根据各个城市的技术条件，有的地方采用IC卡来存放职工帐户信息；有的城市采用磁卡，其中仅能存放保险号，帐户信息放在计算机中；有的城市采用纸卡；而有的城市则暂不建立个人帐户，由职工在规定限度内回单位报销。第四，医保机构与医院之间结算医疗费用的方式不同。有的采用按病人人次定额结算方法，有的则是采用限制范围内的实际支付方法。　　开发商品化的

7、医保支持系统，在方案设计与技术手段选择上必须充分考虑上述特点，从流程上、数据模型上、功能上要尽可能地适应这些变化。这是开发这类系统的难点所在。系统包括医保信息系统和医院收费系统两部分：医保信息管理系统主要包括以下功能：个人帐户管理。我国医保政策的重要内容是建立个人的医疗帐户，记录个人医疗基金的收支情况。个人帐户信息包括个人的自然信息、帐户金信息和医疗费支付信息。其功能包括：在数据库中建立个人帐户、发卡、在特定情况下的暂时挂起、注销、年度结转（增加医疗基金，按政策规定清零累计值）等。许多情况下对帐户的操作是以企事业单位为单位进行的。用

8、户有自己的IC卡进行各种管理：其中分为一般用户和超级用户：以下是一般用户：-13-　　下面为超级用户：-13-数据交换。为了避免职工在医院看病回医保机构报销的麻烦，医疗费支出由医院根据医保政策规定代为执行。一方面，医保机构需要将个人帐