《社会医疗保险系统》ppt课件

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1、第二章社会医疗保险系统社会医疗保险系统概述；社会医疗保险系统的构成；医疗保险的需求与供给。8/29/20211第一节社会医疗保险系统概述一、社会医疗保险系统的含义是指在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维持着医疗保险活动的进行和开展；它是由医疗保险机构、被保险人、医疗服务的提供者三方以及与政府之间的相互作用所形成的医疗保险运行系统；有政府部门的参与是其主要特点。8/29/20212二、社会医疗保险系统的发展过程1、早期的医疗保险系统的基本结构以医疗服务消

2、费者为主的医疗保险形式（P25图2-1）以医疗服务提供者为主的医疗保险形式（P25图2-2）8/29/202132、近代医疗保险系统的基本结构（图2-3）特征：开始出现了第三方付费医疗保险机构医疗服务提供者支付费用被保险人付保险费提供服务8/29/202143、现代社会医疗保险系统（图2-4）（自习10分钟）重点掌握现代社会医疗保险系统的基本构成以及该系统中各方的关系。8/29/20215三、医疗保险系统与其他系统的关系1、医疗保险系统和医疗卫生系统医疗卫生系统是为社会人群提供预防、保健、医疗等卫生服务，保护人们健康的

3、社会子系统，筹集经费是医疗卫生系统的主要任务之一。医疗保险系统和卫生系统密不可分，前者是后者的经费提供方，后者是前者实施的载体，是医疗服务的提供方。8/29/20216医疗保险系统和卫生系统又有相对独立性：两者在工作内容上存在着相对独立和不可替代的部分，医疗保险系统具有金融保险行业的特点，卫生系统的工作范围除医疗之外，还包括疾病控制、妇幼保健等多方面内容，其经费来源除医疗保险系统外，还包括国家和个人的筹资渠道。在实际运营过程中，为了形成一定的竞争环境，提高效率，达到相互监督的目的，常常也需要两个系统能够相对独立地运行。

4、8/29/202172、医疗保险系统与社会保障系统医疗保险系统是社会保险系统的主要构成部分；社会保险系统是社会保障系统中最主要的部分；所以医疗保险系统是社会保障系统的重要组成部分。8/29/20218社会医疗保险机构参保单位和参保人员医疗服务的提供者政府第二节社会医疗保险系统的构成8/29/202191、社会医疗保险机构的内涵和特征（1）社会医疗保险机构的内涵社会医疗保险（经办）机构亦称保险人，是指在医疗保险活动过程中,具体负责承办医疗保险费用的筹集﹑管理和支付等医疗保险业务的机构和组织；一般由政府部门下设的医疗保险中

5、心或社会保险局负责。一、社会医疗保险机构8/29/202110（2）特征社会医疗保险机构是具有一定自主经营权的非盈利性的事业单位；社会医疗保险机构是独立运作的机构各统筹地区可根据当地不同的经济发展水平，自主确定医疗保险实施方案，包括筹资水平、起付标准、最高支付限额、个人负担比例、保险费率的设计以及医疗保险的支付范围等。因此，医疗保险机构在业务上具有独立经营的特点。8/29/202111医疗保险机构是多学科的综合体。社会医疗保险经办部门的业务范围非常广泛，完成这些内容，需要临床医学、经济学、管理学等学科的知识，医保机构的

6、业务内容主要包括：医疗保险基金的筹资、使用、支付与补偿；对定点医疗机构的管理；对参保人员和参保单位的管理；利用医疗保险基金，进行有效安全的投资，以保证保险基金的保值和增值等。8/29/202112（1）性质不以营利为目的；社会医疗保险机构的盈利会被限制在一定的范围内。是国家医疗保险法规的执行机构。2、社会医疗保险机构的性质和分类8/29/202113（2）分类政府机构型：运行基本按照政府计划规定办事，可视为政府的派出机构。如加拿大和我国的医疗保险机构。独立经营型：在经营上独立，自负盈亏，可以发展，可以倒闭，只是按照政府

7、的法律法规办事，接受国家的监督。如美国、荷兰的医疗保险机构。中间型：接受政府统一的计划安排，但拥有一定的自主权，居民可自由选择保险机构，保险机构之间存在一定的竞争。8/29/2021141）宏观组织结构（设置和分布：地级市为单位）2）微观组织结构医疗保险机构的部门设置保险征缴部门、办公室、信息部门；医疗审核部、财务审计部、基金开发部；医疗保险机构的人员配置管理人员、经济师保险业务人员、保险医师财会人员、计算机工程技术人员3、社会医疗保险机构的组织结构8/29/2021154、社会医疗保险机构的作用和任务制定或参与制定医

8、疗保险的法规、政策和计划；筹集医疗保险资金；保证医疗服务的提供；支付被保险人的医疗服务费用；对医疗服务提供方和被保险方的监督和控制；医疗保险基金的管理。8/29/2021165、社会医疗保险机构的地位是医疗保险资金的控制者；是医疗保险活动的监督和管理者。8/29/202117二、参保单位和参保人员1、参保单位的概念：也称投保人，是