社会医疗保险

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1、第一章1．社会医疗保险的概念：医疗保险先是通过国家立法，强制由国家单位，个人筹资建立医疗保险基金当病人因病接受必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构，提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。2医疗保险与健康保险的含义与外延：狭义的医疗保险简称医疗保险广义的医疗保险简称健康险广义的健康险：补偿为了恢复和保持健康而付出的直接的经济损失以及对健康出现异常而带来的间接经济损失与补偿3，社会医疗保险与商业医疗保险的区别：1保险的性质不同2管理体制不同3保险对象不同4保险范围不同5保险待遇不同社会医疗保险商业医疗保险联系：商业保险是社会保险的有效补充性质法

2、定保险强制性福利性商业性私人性自愿责任政府公司企业保障对象政策规定的覆盖对象自愿参加者保障范围政策规定的覆盖范围合同约定保障水平基本医疗需求按合同给付服务来源于负担三方负担被保险人保险关系法律为基础共同确定功能社会公共政策，分担经济风险，保障国民基本健康分担经济风险等待期一般无等待期有一定等待期4，社会医疗保险的基本属性：公益性、福利性、经济性、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性,5，社会医疗保险的基本特征：1、对象的普遍性2、涉及面的广泛性、复杂性3、赔付的短期性与经常性4、补偿形式的特殊性5、费用测算和控制的复杂性,6，社会医疗保险的

3、基本原则：社会化原则、全员参保原则、保障基本医疗需求原则、费用三方负担原则、公平与效率兼顾原则、属地化管理原则7，社会医疗保险的作用：1有助于保障居民健康2有助于提高劳动生产率3有助于维护社会安定4有助于促进社会文明与进步5有助于体现社会公平6有助于增强费用意识何规范供需双方行为第二章1，第三方付费：患者就医，医生治病，医保作为第三方支付有关费用。支付的时候，通过不同的支付方法，结算方式，进行费用控制。2，医疗保险系统的基本组成部分：医疗保险组织机构参保人群医疗服务提供者有关政府部门3，医疗保险系统各方面之间的关系：医疗保险机构与保险人之

4、间的关系被保险方与医疗服务提供方的关系医疗保险机构与医疗服务供方的关系政府与医疗服务系统其他三方的关系4，我国医疗保险机构的性质：落实国家有关社会医疗保险的执行机构，经办机构，具有一定的自主权的事业单位，不也盈利为目的5，我国社会医疗保险机构是政府主导的，以地区为单位设置（属地化管理）6，我国社会医疗保险经办机构的职责：参与制定医疗保险的法规，政策和计划凑集医疗保险基金管理医疗保险基金支付医疗保险费保证医疗服务的提供对医疗服务提供结构和被保险人的监督和控制定点医疗制度：为参保人提供医疗服务的医疗机构，分为定点医疗机构和定点零售药店。7，我

5、国定点医疗机构的含义：指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人群提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。定点零售药店：指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人群提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。8，政府在医疗保险中的职责与作用：1、制定政策(设计具体的制度运行方案，立法，强制实施)2、承担经济责任：注入启动资金、承担制度运行费用、为部分人群缴纳保险费、对特殊人群的补贴、税收优惠、财政兜底……3、组织实施（宣传、促进、扶持、协调发展）4、监督和控制发展5、做好相关

6、配套改革第四章医疗保险市场1，什么是医疗保险需求：医疗保险需求就是医疗保险需方在一定时期内，在一定的医疗保险费条件下，愿意并能够支付医疗保险的数量。2，医疗保险需求的特点：不确定性、多元性、差异性、发展性3，保险密度（人均保费收入）与保险深度（保费占GDP比例）是国际上分析保险市场的两个重要因数。4，影响医疗保险需求的因素：（要会结合具体情况，对现实问题进行分析比较）分别有：1）疾病发生率、损失程度——与需求正相关2）保险的价格——与需求负相关3）消费者的收入——多层次的需要4）保险意识------消费者的避险心态消费偏好5）医疗保障安排

7、6）承保范围——内容符合否----产品是否符合需要7）医疗费用分担方式——自付部分大小，与需求负相关起付线、封顶线、共付比例-----与补偿比正相关8）医疗服务的供给——可及性、转诊制度、质量、种类、态度等等9）保险业的服务等开展情况10）其他——年龄、健康状况、职业、文化水平5，影响医疗保险供给的因素：1保险价格2医疗保险成本3购买能力缴费能力4承保能力5管理因素6医疗服务因素7政府政策因素6，医疗保险市场失灵的主要表现和对策:1选择性---a强制参见保险，用户为单位b按人群的年龄，性别，职业和健康状况水平精确的计算不同价格下的保险费。

8、2道德损伤----a实行费用分担制（控制被保险人行为）b采取不同的支付：按人头付费，按病种付费（控制医疗服务提供）3风险选择----一团险的方式参保4诱导需求----对服务提供者进行监督第六章