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案例导学患者女性，32岁，已婚，停经5周，子宫稍大，软，附件可触及包块，妊娠实验阳性，宫腔吸出物约5克，下沉于水中。当晚突然下腹撕裂样痛，肛门坠胀感，血压下降。临床诊断：输卵管妊娠破裂。请思考以下问题：1.输卵管分哪几部？卵子受精部位常在何处？2.精卵正常应在何处植入并发育成胎儿？3.女性的生殖腺是什么？有什么功能？4.如对该病人采取手术治疗，术中如何快速准确找到输卵管？
1女性生殖系统内生殖器外生殖器:外阴,包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、前庭、前庭大腺、前庭球、尿道口，阴道口和处女膜生殖腺输送管道附属腺输卵管子宫阴道女性生殖系统
2青春期前：生殖器官生长缓慢青春期：标志：13、14岁左右第一次月经即初潮。生长发育成熟（卵巢排卵，分泌性激素，月经来潮，出现第二性征，并具有生育能力）生育期：,即成熟期，一般持续约30年绝经期：卵巢功能逐渐减退，一般从50岁开始，月经逐渐停止，生殖器官逐渐萎缩。本章叙述的是青春期女性生殖系统器官的结构和功能随年龄变化女人一生：一个“花期”
3一、卵巢二、输卵管三、子宫四、阴道第一节内生殖器
4一、卵巢:女性容颜改变的本原形态位置：卵巢是成对的扁椭圆性的实质性器官，左右各一，灰红色，借助系膜和韧带固定于盆腔侧壁的卵巢窝内，即髂总动脉分叉处，分为内、外侧两面，上、下两端，前、后两缘，卵巢前缘有一裂隙，称为卵巢门，是卵巢血管、淋巴管和神经出入卵巢的通道。卵巢的大小和形状，因年龄不同而异，青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，绝经后卵巢萎缩变小变硬。
5卵巢的功能：1.生殖功能：卵巢每个月发生1次周期性变化并排出卵细胞。2.分泌性激素：分泌雌激素、孕激素外和少量雄激素。
61.卵巢的结构由外向内的结构为：卵巢结构表面上皮：单层立方或扁平实质皮质:周围部分,内有各级卵泡、黄体和白体等髓质:中央部分，富含血管、神经、淋巴管的的疏松结缔组织，具有支持和营养功能。白膜：薄层致密结缔组织门细胞：位于卵巢门系膜处，可分泌雄激素
7(1)卵泡的发育卵泡：由一个初级卵母细胞与其周围的多个卵泡细胞所构成，卵泡发育是个连续的过程。原始卵泡初级卵泡次级卵泡成熟卵泡卵泡发育阶段：合称生长卵泡次级卵泡、成熟卵泡和卵泡膜的细胞，能分泌雌激素卵泡发育模式图
8成熟卵泡结构：卵泡壁、卵泡腔、透明带、放射冠和初级卵母细胞初级卵母细胞：在排卵前36-48小时，初级卵母细胞完成第一次分裂，产生一个次级卵母细胞。成熟卵泡是卵泡发育的最后阶段，卵泡细胞停止增殖，但卵泡液仍继续增多，体积逐渐增大(直径可达2cm以上)，卵泡腔增大，排卵前卵丘与卵泡壁分离并漂浮在卵泡液中。成熟卵泡模式图
9（2）排卵：女人一生约排出400个卵细胞1.定义：随着卵泡液继续增多，内压增高，成熟卵泡破裂，次级卵母细胞及其周围的透明带和放射冠，从卵巢表面排出进入腹膜腔的过程称排卵。2.时间：一每隔28天排卵一次,一般在下次月经来潮前的第14天左右，排卵日及其前5天和后4天一起称为排卵期，即危险期，卵子一般的存活时间为12—24小时，而男人的精子可以在女性的体内存活3到5天。排卵模式图卵泡小斑
10例如，某女的月经周期为28天，本次月经来潮的第1天在12月2日，那么下次月经来潮是在12月30日（12月2日加28天），再从12月30日减去14天，则12月16日就是排卵日。排卵日及其前5天和后4天，也就是12月11-20日为排卵期，其余的时间均为安全期。3.方式：两侧卵巢交替排卵。4.数量：一般每次排一个卵,偶尔排两个卵,如使用药物可以排出更多的卵子。5.结果：排出的次级卵母细胞如24小时内未受精，即退化消失；如受精，次级卵母细胞迅速完成第二次成熟分裂，产生一个成熟的卵细胞，染色体为23，X。
11（3）黄体1)黄体形成排卵后，残留的卵泡壁塌陷颗粒细胞和膜细胞体积大并富含血管的内分泌细胞团呈黄色，即黄体黄体生成素分化新鲜时黄体2)黄体的结构与功能分泌黄体酮（孕酮）和少量雌激素，黄体酮是一种天然孕激素，在体内对雌激素激发过的子宫内膜有显著形态学影响，为维持妊娠所必需。
123)黄体的发育:取决于排出的卵细胞是否受精。黄体发育取决于排出的卵是否受精月经黄体妊娠黄体卵受精卵未受精都退化为白体卵巢白体如未受精则形成月经黄体，仅维持14左右即退化；如受精则形成妊娠黄体，可维持6个月以上，分泌的雌激素、孕激素保胎、安胎。
13(4)闭锁卵泡女性从胎儿时期开始，至出生后并持续于整个生殖期，绝大多数的卵泡不能发育成熟，它们在发育的各个阶段停止生长并退化，退化的卵泡称闭锁卵泡。正常女性一生中约排400个左右的卵细胞，其余的卵泡则停止生长并退化，其形态结构不一致。闭锁卵泡
14雌性激素的主要作用是促进女性生殖器官的生长发育，促进女性第二性征的出现：刺激并维持乳房发育、促使骨盆宽大、臀部肥厚、音调高、脂肪丰满和毛发分布等女性特征；与孕激素配合，保持正常月经周期。孕激素（又称“女性激素）的主要作用1.在月经周期后期使子宫粘膜内腺体生长，子宫充血，内膜增厚，为受精卵植入作好准备，抑制平滑肌收缩从而减少妊娠子宫的兴奋性，抑制其活动，使胎儿安全生长。2.促进乳腺腺泡的生长，为泌乳作准备。3.使子宫颈口闭合，粘液减少变稠，使精子不易穿透。雌、孕激素的作用
15二、输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近，全长为10-12cm。1.两口腹腔口:开口于腹膜腔内子宫口:开口于子宫腔内2.分部子宫部峡部:结扎术常用部位壶腹部:受精部位;宫外孕的常见部位漏斗部:拾卵功能;手术识别标志
16黏膜：由上皮和固有层构成,粘膜向管腔突出形成皱襞。上皮:为单层柱状分泌细胞：分泌粘液纤毛细胞:向子宫方向摆动肌层：内环、外纵的平滑肌浆膜：即腹膜，光滑纤毛细胞分泌细胞LM:输卵管输卵管壁的微细结构输卵管上皮
171.子宫的位置位于盆腔中央，直肠与膀胱之间，当膀胱空虚时，呈轻度的前倾前屈位：前倾即子宫轴与阴道轴之间呈向前开放的角度前屈为子宫体与子宫颈之间的弯曲。三、子宫:产生月经和孕育胎儿的器官
18子宫日记
19子宫腔子宫体腔子宫颈管子宫峡:剖腹产部位2.形态、分部子宫呈前后稍扁的倒置梨形，为腔小壁厚的肌性器官,子宫大小与年龄及生育有关,成年未孕女性的子宫平均的长、宽、厚分别为7×5×3厘米，约鸭蛋大小，分为底、体与颈三个部分，子宫腔呈倒置三角形，容量约5ml，卵巢和输卵管为子宫附件。子宫底体颈：炎症和癌肿的多发部位
203.子宫的固定装置子宫阔韧带:可限制子宫向两侧移位子宫圆韧带:维持子宫前倾位的主要结构子宫主韧带:防止子宫向下脱垂的主要结构骶子宫韧带:维持子宫的前屈位的主要结构直肠子宫子宫主韧带膀胱子宫韧带膀胱骶子宫韧带这些结构受损或松弛时，可以引起子宫脱垂。
21由外向内分为外膜、肌层和内膜三层。(一)子宫壁的一般微细结构1）外膜:浆膜(体和底部)、纤维膜(其余部分)2）肌层:很厚，由多层平滑肌成束组成，其间有结缔组织分隔，有丰富的血管3）内膜：即子宫粘膜功能层:浅层，厚，在雌、孕激素的作用下发生周期性剥脱出血，即月经；是胚泡植入孕育胎儿的部位。基底层:深层，薄，不参与月经形成，有增生修复内膜的功能。4.子宫壁的微细结构子宫壁结构模式图
22月经月经的成分主要是血液（3/4动脉血，1/4静脉血），子宫内膜组织碎片和各种活性酶及生物因子，呈暗红色。其中纤维蛋白溶解酶使月经血呈液态，不致凝固，流血多时纤溶素不足而有血块形成。女人的初次月经被称为初潮，而初潮的出现标志着女性已经步入了青春期。女性初潮时的平均年龄为12。月经的停止标志着女性已经迈入了绝经期，又称更年期。绝经期女性的平均年龄为51岁，40至58岁步入绝经期均属于正常现象。而绝经期在35岁或之前到来则定义为早衰。
23功能层基底层子宫内膜5.子宫内膜的周期性变化月经周期：概念:青春期至绝经期，子宫底和体部的内膜功能层,在卵巢激素的影响下，出现周期性变化，称为月经周期。每个月经周期是从月经来潮的第一天起至下次月经来潮的前一天止，一般为28天左右。分为三期：月经期、增生期和分泌期。
24(1)月经期：又称白体期月经周期的第14天，黄体退化，形成白体，雌、孕激素骤降引起内膜坏死脱落、毛细血管破裂出血内膜结构变化:①功能层的螺旋动脉持续性收缩，内膜浅层发生缺血性坏死;②螺旋动脉持续性收缩导致糖无氧代谢增加，在酸性代谢产物的作用下又短暂扩张，毛细血管因急性充血而破裂出血，与坏死的功能层经阴道流出即为月经。一次月经出血量约为50ml，一般持续3-5天。月经期子宫内膜结构模式图子宫内膜月经周期的结构变化:
25（2）增生期：又称卵泡期月经周期的第5～14天，卵泡发育分泌雌激素增加，在雌激素作用下,子宫内膜基底层增生修补功能层，逐渐增厚，子宫腺逐渐增多，螺旋动脉增长弯曲。此期末开始排卵。（3）分泌期：又称黄体期月经周期的第15-28天，黄体形成，雌、孕激素分泌增加，子宫内膜：在雌、孕激素的作用下继续增厚，固有层中组织液增多，内膜水肿，螺旋动脉：增长，更加弯曲，伸至内膜表。而卵细胞未受精，黄体退化，形成白体，进入月经期。增生期内膜结构模式图分泌期内膜结构模式图
26月经周期
27早孕表现停经：第一个表现是停经，一旦月经过期10天或以上，应疑为妊娠。当然，停经不一定就是妊娠。早孕反应：约半数在妊娠早期出现头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等，这与体内HCG增多有关，多在妊娠12周左右消失。尿频：在妊娠早期会出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。约在妊娠12周以后，子宫体进入腹腔不在压迫膀胱时，尿频症状自然消失。乳房的变化：自妊娠8周起，受增多的雌孕激素影响乳腺发育时乳房逐渐增大，孕妇会自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。
28四、阴道：属于产道1.位置及毗邻：位于盆腔中央，前有膀胱、尿道，后有直肠。2.形态：阴道是前后壁相贴的肌性管道，富伸展性，连接子宫和外生殖器，阴道分泌物的正常PH值为3.8，呈酸性，有防止细菌入侵和繁殖的作用。下端狭，以阴道口开口于阴道前庭，在处女，阴道口的周围有处女膜。上端宽阔，包绕子宫颈阴道部，在二者之间形成环形凹陷，称为阴道穹，可分为前部、后部及2个侧部。以阴道穹后部最深，并与直肠子宫凹陷紧密相邻，是女性盆腔积液临床穿刺部位。
29阴道：乳酸杆菌与有害细菌的决战地阴道微生物菌群主要栖居在阴道侧壁的粘膜、皱褶中，其次在阴道穹窿和宫颈处。健康妇女阴道排出物中的活菌数为100-1亿个/毫升。目前公认的阴道正常菌群中最重要的成员是乳酸杆菌，其数量可达8000万个/毫升，其功能主要是保护阴道不受外来菌的侵袭，是阴道的“健康卫士”，所以医学上常以阴道分泌物中pH4来确定阴道的清洁度及判断阴道自洁功能的好坏
30第二节外生殖器大阴唇阴阜小阴唇阴蒂头阴蒂包皮尿道外口阴道口处女膜前庭大腺开口前庭大腺
31乳房雌性哺乳动物孕育后代的重要器官1.形态：成年未产女性乳房呈半球形。中央突起为乳头，乳头周围颜色较深区为乳晕。2.位置：随着年龄的增长会出现一些变化，成年女性的乳房位于胸大肌上的浅筋膜中，上、下缘分别与第2肋和第6肋齐平，内侧至胸骨旁线，外侧可达腋中线。
32乳腺构造乳腺叶、乳腺小叶输乳管乳房悬韧带乳房悬韧带乳头乳晕乳房脂肪体乳腺小叶输乳管输乳管窦乳房主要由结缔组织、脂肪组织、乳腺、大量血管和神经等构成,绝大部分女性乳房开始发育的时间在8-13岁之间，完全成熟在14-18岁之间。乳房发育多从左侧开始，从开始发育到完全成熟，大约需要3-5年的时间。输乳管以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口于乳头，称为输乳孔；乳腺手术常采用放射切口，以避免损伤输乳管。
332.通过两侧坐骨结节前缘的连线，可将会阴分为：尿生殖区肛区会阴：狭义的会阴仅指肛门和外生殖器之间的软组织,即产科会阴。广义的会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织结构。前界：耻骨联合下缘后界：尾骨尖侧面：坐骨结节1.境界:呈菱形尿生殖三角区肛三角区：肛区均被肌肉和筋膜封闭
34肛提肌、尾骨肌（一）肛区（肛三角）男、女均有肛管穿过肌肉：肛提肌肛门外括约肌盆膈盆膈上、下筋膜盆膈
35（二）尿生殖区(尿生殖三角)尿生殖三角肌群：会阴浅横肌会阴深横肌尿道括约肌球海绵体肌坐骨海绵体肌尿生殖膈：会阴深横肌和尿道括约肌尿生殖膈上、下筋膜尿生殖膈男性有尿道通过女性有尿道和阴道通过
36案例巩固患者王某，女，26岁，停经2个月，并常感觉乏力，轻度嗜睡。近几天常感觉腹痛，以右下腹疼痛较明显，同时伴阴道少量反复流血。入院B超示：“子宫内膜回声增厚，轮廓清，宫内未见异常回声，右侧附件区见一异常回声团块51mm×50mm×16mm，可见胚芽组织及原始心管搏动”。诊断为：宫外孕（右侧输卵管壶腹部妊娠）。1.月经周期受哪些激素调节？2.何为宫外孕？宫外孕最常见的发生部位是何处？3.病人出现右下腹疼痛较明显时，还有可能是哪种常见病？
37案例巩固患女，46岁。主诉：约半年前洗澡时触摸到左乳房有一硬块，未予重视。近来发现肿块增大，左手背有些浮肿。检查所见：左乳外上象限有一2.5×3cm的肿块，质坚，表面凹凸不平，有一定活动度，无压痛，肿块表面皮肤无红肿，呈“桔皮样”外观。在腋前皱襞附近和腋腔内可触摸到数个大小不等的硬块，活动度尚好。诊断为乳腺癌。1.乳腺的结构特点？2.乳腺癌肿块的皮肤出现“桔皮样”外观的结构基础？
38会阴切开术一般来说70%以上的妇女，尤其是初产妇，在阴道分娩时要做会阴切开术,当婴儿的头快露出阴道口时，在会阴附近施予局部麻醉，然后用剪刀剪开会阴，使产道口变宽，以便利胎儿的产出，即会阴切开术。会阴切开术常用于以下情况：1.初产妇会阴紧，切开会阴是为防止不规则撕裂和损伤肛门。2.手术助产时为了便于操作防止会阴裂伤3.有胎儿窘迫时，切开会阴可达到快速娩出的目的。4.早产儿胎儿虽小，但为了避免损伤娇嫩的胎儿，有必要切开会阴。5.会阴切开能缩短分娩时间，减少盆底组织松弛，减少产后阴道膨出及子宫脱垂。
39思考题1.女性生殖器的组成2.输卵管位置形态特点及其分部3.子宫的位置及其固定装置4.乳房的结构5.会阴的概念及分区
