资源描述：
《医学课件乳头肌起源室早消融体会讲座》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
病史男，58岁，主诉“心悸5年加重2周”查体：神清语明，血压140/70mmHg,双肺呼吸音清，心律不齐，频发早搏，心界不大，腹软，双下肢无水肿。24小时HOLTER示:室早21407次/24小时
1
2
3
4
5在三维电解剖系统（CartoXP）指导下，跨主动脉瓣逆行送入3.5mm冷盐水磁定位标测电极于左心室，以激动标测构建左心室内膜图。
6
7
8
9
10
11
12
13透视可见消融导管头端滑动较大，固定不佳。
14
15如何设置功率，和放电时间？如何避免术后的乳头肌功能失调导致的二尖瓣返流加重?消融策略?
16
17
18以室早时提早最多；起搏时能得到12/12导联一致的QRS形态放电20秒内室早逐渐减少和消失作为理想靶点标准。
19功率设置30-40W，温度43℃，灌注17-20ml/min单元放电时间90-120S。
20
21
22乳头肌解剖LVAPMPPM
23
24
25乳头肌解剖
26乳头肌的致心律失常性KimYH,etal.Circ,1999
27MRI：VTvsControlBogunF,etal.JACC2008;51;1794
28MRI和电压标测吻合GoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530
29起源于左心室乳头肌的室早／室速患者的电生理特点（1）基线心电图和心腔内传导时间正常；（2）后组乳头肌起源室早／室速呈右束支传导阻滞图形伴电轴朝上，前组乳头肌起源室早／室速则电轴朝下；（3）心房和心室程序刺激不能诱发室速，心室超速起搏可能不能终止心动过速；（4）室速不能够被拖带；（5）用异丙基肾上腺素可以诱发室早／室速；（6）最早激动点位于左心室乳头肌的基底部与心肌交界处；（7）在最早激动点没有高频电位，提示浦肯野纤维不参与心动过速。在消融成功处记录到的浦肯野电位，在窦性心律下领先于局部的心室肌电位，而在室早／室速时则心室肌电位领先于浦肯野电位，提示可能为远场电位；（8）对用传统方法消融后复发的患者使用冷盐水灌注消融导管再次消融可获成功，提示室早/室速起源于乳头肌的深处。
30
31LV-PPMVTECG特征5RBBB+电轴右上2RBBB+电轴左上QRS=158msDoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29
32Cardiactracings(left)andfluoroscopicimages(right)exhibitingthesuccessfulablationsiteofthePVCsoriginatingfromtheLVPPM.ThefirstbeatisasinusbeatandthesecondaPVC.Notethatatthesuccessfulablationsite,noPurkinjepotentialsw...YamadaTetal.CircArrhythmElectrophysiol2010;3:324-331Copyright©AmericanHeartAssociation
33靶点影像DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29
34经胸二维超声确认DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29
35靶点图特征DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29
36ICEGoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530
37
38PPM-VTvsILVT-25ms-25ms-5ms-35msNop-30msHQ>15~20，HV>5msHQ<5，HV>5msNoppGoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530
39激动标测GoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530
40左室前组乳头肌PVCs/VTYamadaT,etal.JCE,2009
41YamadaT,etal.JCE,2009
42Yamadat,etal.Europace,2008,靶点：心室电位
43前组乳头肌消融YamadaT,etal.Europace,2009
44穿间隔途径LiuXetal.HeartRhythm,2008,
45穿间隔消融SeilerJ,etHeartRhythm,2009
46经胸超声确认YamadaT,etal.JCE,2009
47特殊消融策略根部隔离LiuXetal.HeartRhythm,2008,
48LVAPMPVCs靶点图IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6ABL
49LVAPMPVCs靶点影像和超声CBCA
50小结左室后乳头肌最常见后组乳头肌起源室早／室速呈右束支传导阻滞图形伴电轴朝上，前组乳头肌起源室早／室速则电轴朝下；前乳头肌起源者V6导联R/S≤1,后乳头肌起源者QRS波时限常＞160ms常用的AAD效果差，可以导致心动过速心肌病RFCA可根治，但操作难度大,易复发。多需要盐水灌注导管如何在增强消融强度、扩大消融范围和避免乳头肌损伤之间找到平衡点是该类室早消融的重点和难点。
51疑问如何在体表图与判断是起源于乳头肌的室早？如何在体表图上判断是起源于左室PPMORAPM?如何精确定位PPM的位置？X线，超声，三维图。
52Thankyou!
53TTEtransthoracicechocardiography经胸超声心动图检查ICEintracardiacechocardiography心腔内超声心动图
