精索静脉曲张讲义

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精索静脉曲张

1概述：精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或者静脉瓣不全导致静脉回流，使得局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。是青壮年常见的疾病，发病率为男性人群为10－15％，在男性不育中占35％左右。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达40％左右，单纯右侧极少见。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。

2分类：根据发病的因素不同，精索静脉曲张一般分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张两种。1.原发性精索静脉曲张多发生于15-30岁，推测该时期阴囊及其内容物血液供应丰富，性欲旺盛，过度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血，从而导致精索静脉曲张的发生。2.继发性精索静脉曲张是由精索静脉在回流途中受压所引起，多发于35岁以上，常见的压迫病变有：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水，肾周积脓，迷走血管、髂静脉梗阻等。

3病因：（一）解剖因素：1、人的直立姿势影响精索静脉回流。2、静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。3、静脉瓣膜缺损或关闭不全。（二）生理因素：青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。另外，长久站立，增加腹压也是发病困素。（三）其它因素：腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失，继发者常不消失或消失很慢。

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5临床表现：病人可以完全无症状。有时伴有局部坠胀、坠痛感，可向同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射。劳累、行走及站立过久症状加重，休息、平卧后症状减轻或者消失。在精索静脉曲张病人精虫数减少，影响生育。经手术治疗后，恢复生育能力。此外有些病人出现精神不安、焦虑、失眠、全身乏力、阳痿等症状。严重的精索静脉曲张可引起该侧睾丸萎缩，病人常因睾丸小而前来就医。精索静脉曲张左侧多见。

6左侧精索静脉曲张多见的原因：1．左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左精索静脉比右侧行程长。2．左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。3、左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。4、左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓近端钳夹现象。5、右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左输精管静脉回流受阻，形成所谓远端钳夹现象。

7引起不育的发病机制：精索静脉曲张合并男性不育者较多。精索静脉曲张使睾丸发生病理改变，影响精子发生，造成精子活动力下降，精子细胞形态上不成熟和尖头精子的数量增多。迄今尚无可靠的证据阐明造成不育的机理，但认为与下列因素有关：1.曲张静脉内血液滞留，造成睾丸局部温度增高而影响精子发生。　2.血液滞留影响睾丸的血液循环，使睾丸缺乏必要的营养供应和供氧而影响精子发生。　3.左侧精索内静脉血液的逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等带到睾丸，固醇类可抑制精子发生，儿茶酚胺可使睾丸慢性中毒，5-羟色胺可引起血管收缩，引起不成熟精子过早脱落，引起男性不育。　4.上述因素也能影响睾丸间质的内分泌功能，干扰精子发生。　5.左侧精索静脉曲张也会影响右侧睾丸功能，两侧睾丸静脉血管有丰富的吻合，左侧血液中的毒素可以到右侧而影响右睾丸的精子发生。

8病理改变：精索静脉曲张的睾丸组织病理学检查显示，生精小管基膜和界膜明显增厚，小管间的间质明显增生，Leydig细胞增生、肥厚，Sertoli细胞发生透明样变。睾丸内小血管硬化血供减少，精子发育停顿，甚至变形。生精障碍主要发生在初级精母细胞和精子细胞阶段。

9体征：患者采取站立姿势时，可见一侧阴囊胀大、下垂，看到或者触及蚯蚓状曲张的蔓状静脉团；平卧后，静脉团缩小或者消失，再次站立时该团块儿又会出现或增大。轻微的精索静脉曲张，只有在用力时才能摸到肿胀的血管，病情稍重者可直接在阴囊内摸到肿胀的血管，严重者则以肉眼即可看出。

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11静脉曲张的分度：临床上可将精索静脉曲张分为三度：1度（轻度）：站立平静呼吸时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，Valsalva实验时可摸到阴囊内曲张的静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。2度（中度）：站立时阴囊上没有明显异常，但可摸到阴囊内有较明显的蚯蚓状团块儿，平卧时包块迅速消失。3度（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。

12辅助检查：一、彩超检查：1、精索静脉曲张（varicocele）精索静脉丛的异常扭曲和扩张。表现为阴囊内睾丸上方弯曲迂回的带状无回声管道。静脉管径测值增加，可达2-4.0mm。CDFI显示大量彩色充满管腔。2、仪器与方法使用彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头频率7.5～12MHz。受检者取仰卧位,充分暴露外阴部,将阴茎托贴于腹部，吊带布巾托住阴囊，观察曲张静脉的走向、内部回声。以平静呼吸和行Valsalva呼吸时为标准图像，测量扩张静脉的最大内径，并以CDFI来确定有无返流。

13彩超检查的分级：分为Ⅳ级：亚临床型精索静脉曲张、临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级共四级。亚临床精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有返流DR1.8~2.1mm，TR0.8~2S;临床型精索静脉曲张Ⅰ级：临床触诊阳性且超声检查DR2.2~2.7mm,TR2~4S;临床型精索静脉曲张Ⅱ级：临床触诊阳性且超声检查DR2.8~3.1mm，TR4~6S；临床型精索静脉曲张Ⅲ级：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm，TR≥6S.

14二、精索静脉造影根据精索内静脉造影的结果，可以将精索静脉曲张分为三度：轻度:精索内静脉中造影剂的逆流长度为5cm；中度：造影剂逆流至L4，5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。

15诊断依据：1、临床表现：大多数病人睾丸坠痛，站立和走路过久时更为显著，平卧休息后减轻。2、查体：视诊：在重度病例中，患侧阴囊可见蔓状扩张的静脉。触诊：可摸到曲张的静脉团，平卧时静脉扩张减轻，站立时再现，平卧时不消失的静脉曲张应属于继发性的（如肿瘤压迫）。3、化验检查：精液检查多呈现精子数减少，成活率下降，未成熟或尖头的精子数目增多，严重者可为无精子。4、彩超：提示精索静脉有扩张及血液返流。5、精索静脉造影：可见返流，但是并非常规检查。

16鉴别诊断：A.继发性精索静脉曲张：多继发于腹膜后肿瘤，肾积水等病，平卧后阴囊内软体虫样曲张的静脉团不能迅速减轻或消失，应行尿路造形予以诊断。B.阴囊血肿：阴囊血肿之肿胀伴有灰色紫暗或有瘀斑，压痛明显而无本病之精索静脉曲张，多有外伤史或手术史，穿刺可有血液。C.鞘膜积液：阴囊肿胀，有囊性肿块，表面无光滑，柔软有波动感，无压痛，与阴囊皮肤不粘连，睾丸，附睾不易摸到，透光实验阳性，穿刺　可抽出液体。D.附睾结核：表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微隐痛，常在无意中发现。输精管往往增粗、变硬、呈串珠样改变。可鉴别。

17精索静脉曲张的危害：患精索静脉曲张可以引起局部不适，表现为阴囊处的坠胀和牵拉痛，站立和活动时显著，卧床可减轻。还可因患者的担心和焦虑伴发神经衰弱，引起情绪反常、乏力、失眠等等。有上述不适者仅占精索静脉曲张患者的三分之一左右，大多数患者并没有任何症状。精索静脉曲张更为严重的危害并不被患者所感知，这就是对男性生育的影响。据医学统计，在患精索静脉曲张的男子中大约有三分之二左右会发生精液异常，其中相当一部分可以导致不育。精索静脉曲张的危害中，我们还不能忽视继发性精索静脉曲张。专家提示：精索静脉由于被沿途的肿块压迫阻塞而血流不畅导致蜷曲，增粗曲张，而那个肿块往往不是什么好东西。

18治疗：1、无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。2、非手术治疗：轻度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托高阴囊、局部冷敷、避免性生活过度。3、手术治疗：较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。手术方法：精索静脉高位结扎术：可分为腹腔镜下精索静脉高位结扎术、经腹股沟精索静脉高位结扎术、经髂窝腹膜后精索静脉高位结扎术。还可行显微镜下精索静脉高位结扎术。有原发病的继发精索静脉曲张的患者，应治疗原发病变。

19精索静脉曲张的预防及护理：1、心理护理：我们要掌握患者的心理特点,与患者家属交谈,对他们进行本病知识的宣教,友善的人际关系对缓解患者的心理压力和焦虑情绪,促进康复是极其重要的。在家属的配合下,避免了那种不良态度给患者带来的严重心理负担及后果。术前应向患者家属介绍精索静脉曲张高位结扎的优点、方法,消除患者及家属的紧张恐惧心理,使之能积极配合手术。让患者有充分的思想准备,以宽松的心情迎接手术。2、术前护理：①术前在医护人员的指导下,按计划执行各种检查治疗;②常规准备:做好入院宣教,讲解术前、术后注意事项和手术的重要性,进行各种生化检查及心电图、胸透、出凝血时间检查,做好皮肤准备,并清洗外阴部;③病人的准备:术前做好个人卫生,如洗头,洗澡等。嘱病人注意休息,预防感冒;

20护理（续）：术后护理①严密观察病情变化,要注意血压、脉搏、呼吸、意识等的变化,发现异常及时报告医生处理;②用沙袋压迫腹股沟手术区,24h移去,用“丁”字带托起阴囊,鼓励病人早期下床活动,卧床期间可作深呼吸和下肢活动;③预防出血。术后卧床24h避免剧烈运动,防止伤口缝线断裂,脱落,定期换药,观察切口有无渗血,渗液;④注意无菌操作,避免交叉感染,合理使用抗生素预防感染;⑤讲述疼痛时更换体位的重要性。术后保持舒适卧位,不仅可缓解疼痛,而且可促进血液循环。向病人说明若疼痛能忍受,可不用镇痛药,同时加强心理护理,使患者情绪稳定,精神放松,转移对疼痛的注意力,从而有效的缓解疼痛。

21结束语：感谢大家的支持！