最新王海明电子病历质控主题讲座课件

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1、引言19352008193520082008193519352008电子病历（医院无纸化）时代的到来“电子病历是医疗服务创新的基础，是循证医学的基础，是医院信息化向服务临床过渡的必由之路。”——《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》引言引言提纲概述电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控体系构建4123概述电子病历相关法律、法规、部门规章一电子病历相关术语、概念二概述电子病历相关的法律法规、部门规章《中华人民共和国电子签名法》（中华人民共和国主席令第十八号）《电子病历基本架构与数

2、据标准（试行）》（前卫办发〔2009〕130号）《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）《电子病历基本规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕24号）《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）《电子病历系统功能规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕114号）《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》（前卫办医政发〔2011〕137号）概述电子病历相关法律、法规、部门规章制度一电子病历相关术语、概念二概述电子病历相关术语、概念病历纸质病历电子化病历电子病历

3、医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和在没有建立HIS的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历在医疗信息系统中病历数据存储在非纸的电子化介质中称电子化病历。EMR:是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。电子病历应用水平的等级电子病历分级（）电子病历相关术语、概念划分为0—7共8个等级部门内初步数据采集1级部门内数据交换2级

4、部门间数据交换，初级医疗决策支持3级未形成电子病历系统0级统一数据管理，各部门系统数据集成5级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持6级完整电子病历系统，区域医疗信息共享7级全院信息共享，中级医疗决策支持4级电子病历相关术语、概念电子病历系统应用水平分级评价项目，共37项工作角色分为：病房医师、病房护士、门诊医师、检查科室、检验处理、治疗信息处理、医疗保障、病历管理、电子病历基础可随着电子病历应用整体水平的提高，能够不断扩展评价项目，同时保持评价方法一致.可持续度量各个医疗机构电子病历应用水平，

5、为医疗机构提供评估电子病历应用水平发展标尺。考察电子病历的各个项目均以现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与标准为依据与参照采用客观度量、定量评分的方法。分级标准中各个评分项目都尽可能采用客观的、可计量的条件进行描述规范性连续性客观性扩展性原则电子病历应用水平分级的原则信息+服务=电子病历电子病历系统电子病历=电子化纸质病历？提纲概述电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控体系构建4123电子病历在临床应用中的优势确保了病历书写的规范化及标准化。之一病人性别与病历内容的冲突病历内

6、容前后矛盾提高了临床医生的工作效率。之二e-health.solutions图像…报告…实验室结果…提高了医疗质量之三纸张病历在病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。降低医疗费用之四面临的问题病历质量管理问题，愚蠢的错误增加提纲概述电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控体系构建4123概念是指

7、质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的电子病历质控方法电子病历质控方法质量现状质控现状质控特点质控功能内容电子病历质量现状之一输入过程中同音异字、标点不当的低级错误。献血vs鲜血复制粘贴主诉复制导致错误复制粘贴现病史与首次病程记录内容雷同，现病史中出现既往史内容复制粘贴内容雷同复制粘贴张冠李戴诊断依据应该是病历特点的扼要概括诊断与处理意见完全不符未按病历书写时限要求完成各项记录模版默认

8、，导致描述矛盾矛盾打印不及时，上级医师审签滞后。一旦封存病历，带来不必要的麻烦。电子病历质控现状之二质控现状国内大部分医院对于病案质量的管理是通过质量管理部门采取对终末及运行病案质量监控来实现管理要求的。在发达国家，如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。质控现状电子病历质控主要方法通常采用如下步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。目前病案质控主要终末质控，目标管理；环节质控，过程管