最新王海明电子病历质控主题讲座课件

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引言19352008

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4电子病历（医院无纸化）时代的到来“电子病历是医疗服务创新的基础，是循证医学的基础，是医院信息化向服务临床过渡的必由之路。”——《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》引言

5引言

6提纲概述电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控体系构建4123

7概述电子病历相关法律、法规、部门规章一电子病历相关术语、概念二概述

8电子病历相关的法律法规、部门规章《中华人民共和国电子签名法》（中华人民共和国主席令第十八号）《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（前卫办发〔2009〕130号）《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）《电子病历基本规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕24号）《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）《电子病历系统功能规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕114号）《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》（前卫办医政发〔2011〕137号）

9概述电子病历相关法律、法规、部门规章制度一电子病历相关术语、概念二概述

10电子病历相关术语、概念病历纸质病历电子化病历电子病历医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和在没有建立HIS的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历在医疗信息系统中病历数据存储在非纸的电子化介质中称电子化病历。EMR:是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

11电子病历应用水平的等级

12电子病历分级（）电子病历相关术语、概念划分为0—7共8个等级部门内初步数据采集1级部门内数据交换2级部门间数据交换，初级医疗决策支持3级未形成电子病历系统0级

13统一数据管理，各部门系统数据集成5级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持6级完整电子病历系统，区域医疗信息共享7级全院信息共享，中级医疗决策支持4级电子病历相关术语、概念

14电子病历系统应用水平分级评价项目，共37项工作角色分为：病房医师、病房护士、门诊医师、检查科室、检验处理、治疗信息处理、医疗保障、病历管理、电子病历基础

15可随着电子病历应用整体水平的提高，能够不断扩展评价项目，同时保持评价方法一致.可持续度量各个医疗机构电子病历应用水平，为医疗机构提供评估电子病历应用水平发展标尺。考察电子病历的各个项目均以现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与标准为依据与参照采用客观度量、定量评分的方法。分级标准中各个评分项目都尽可能采用客观的、可计量的条件进行描述规范性连续性客观性扩展性原则电子病历应用水平分级的原则

16信息+服务=电子病历

17电子病历系统电子病历=电子化纸质病历？

18提纲概述电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控体系构建4123

19电子病历在临床应用中的优势确保了病历书写的规范化及标准化。之一

20病人性别与病历内容的冲突

21病历内容前后矛盾

22提高了临床医生的工作效率。之二e-health.solutions图像…报告…实验室结果…

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25提高了医疗质量之三

26纸张病历在病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。降低医疗费用之四

27面临的问题病历质量管理问题，愚蠢的错误增加

28提纲概述电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控体系构建4123

29概念是指质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的

30电子病历质控方法电子病历质控方法质量现状质控现状质控特点质控功能内容

31电子病历质量现状之一

32输入过程中同音异字、标点不当的低级错误。献血vs鲜血

33复制粘贴主诉复制导致错误

34复制粘贴现病史与首次病程记录内容雷同，现病史中出现既往史内容

35复制粘贴内容雷同

36复制粘贴张冠李戴

37诊断依据应该是病历特点的扼要概括

38诊断与处理意见完全不符

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40未按病历书写时限要求完成各项记录

41模版默认，导致描述矛盾矛盾

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43打印不及时，上级医师审签滞后。一旦封存病历，带来不必要的麻烦。

44电子病历质控现状之二

45质控现状国内大部分医院对于病案质量的管理是通过质量管理部门采取对终末及运行病案质量监控来实现管理要求的。在发达国家，如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。

46质控现状电子病历质控主要方法通常采用如下步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。目前病案质控主要终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。反馈的主要方法:口头、书面、短信、电话、网络、邮件等

47目前病历质控工作中存在的问题病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差教育方法单一，医学生/医务人员对病历书写要求掌握不够医师规范化培训欠完善。医院、科室领导重视不够

48重签字，忽略沟通核心制度落实流于形式付费凭证自我保护工具法庭上的证据重计费，忽略记录重终末，忽略运行重形式、忽略内涵目前病历质控工作中存在的问题

49电子病历质控特点之三

50电子病历质控特点具有工作效率高、标准统一、时效性强、涵盖质控节点广、可开发应用的特殊功能优势，使传统的病历质量从事后监督转变为事前提醒与事中监督。

51★电子病历质控功能之三

52在线预警智能判别病历评分信息反馈流程监测电子病历系统五大控制功能

53实时动态网络质控流程图

54智能判别智能判别系统采用逻辑关系判断的方法，自动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，各种信息之间错综复杂的关系，使医生能多快好省完成信息采集。指导医生应该完成哪些记录病历文书之间的关系方法目的依据

55提示指引利用各种与病人诊疗密切相关的信息，为医师提供实时帮助指引。同步提示有关医疗工作要点，反复提醒临床医生，预防遗漏，避免差错。作用作用在线预警例如：病人入院一周仍未确诊，系统立即提示：未确诊，请及时组织疑难病例讨论或会诊。例如：当提交手术申请单时，系统立即提示一组手术前准备的相关信息：

56电子病历评分自动评分流程系统识别到出院医嘱后，立即启动评分程序，按照评分数学模型，对监控数据自动评分，并判定病历等级。

57电子病历评分电子病历质量实时监控评分需要具备的4个条件:建立病历质量实时监控方法;建立病历文书智能判别方法;建立病历评分数学模型。建立病历等级评判标准。

58电子病历的评分病历评分数学模型Q=T×0.6＋C×0.4         Q为每份病历总分T=100×(1-kx/nx)         T为时限质量分C=100×(1-ky/ny)         C为内容质量分病历评分数学模型100为分值：Nx：为病程记录时限监控应记次数，如>20则取20；即病程记录时限应记次数的平均分值≥5分。Kx：为病程记录时限监控超时次数。Ny：为病程记录内容监控应记次数，如>20则取20，即病程记录内容应记次数的平均分值≥5分。Ky：为病程记录内容监控缺少次数。

59如果一份病历，系统识别出院医嘱后，开始评分，时限监控25次，超时8次，内容监控24次，缺少2次。那么评分是多少？（缺少项目非单项否决项）Q=T×0.6＋C×0.4=60×0.6+90×0.4=72T=100×(1-kx/nx)=100×（1-8/20）=60C=100×(1-ky/ny)=100×（1-2/20）=90

60电子病历评分病历等级划分标准≥90分为甲级病历；＜90～75分为乙级病历；≤75分为丙级病历 。卫生部《三级综合医院评审标准》中21项单项否决项目。评分点对病人的时限和内容质量进行评分。

61电子病历评分病历等级划分标准≥90分为甲级病历；＜90～75分为乙级病历；≤75分为丙级病历； 。卫生部《三级综合医院评审标准》中21项单项否决项目。评分点对病人的时限和内容质量进行评分。

62病历评分之我院概念：自动评分系统是质控系统判断医疗记录是否及时、完整并进行量化评分的一种质控工具评分规则评分依据对每一例在院住院病历进行实时、全程监控，动态判断病历是否及时、完整，以及应得分值《电子病历书写规范》、我院《电子病历质量评价标准》优点缺点覆盖全部在院病历作为人工质控筛选依据方式机械化缺乏灵活性

63病历评分及时性完整性病历书写的及时性和完整性--首次病程记录8小时、24小时、48小时--入院记录24小时、48小时、72小时--主诉5-20字--现病史>100字--初步诊断、诊疗计划不空白--入院前三天每天一次病程记录--出院病历归档首页3日提交--出院完整病历归档7日提交围手术期质量监控--手术患者要有术前讨论和术前小结记录--手术患者要有患者知情同意书--手术记录在术后24小时、48小时完成--术后首次病程在6、24、小时完成--术后三天必须每天都有病程记录医疗流程与核心制度执行监控--对于请会诊申请，会诊记录24小时完成--新入院、术后当日、当日特级护理的病例要有交接班记录--入院48小时、72小时上级医师查房--入院一周一次主任查房、两次主治医查房--抢救记录在抢救医嘱后6小时完成--死亡病例按时进行死亡讨论--入院超过72、96、120小时无确定诊断开立--开立传染病诊断，未按时限要求进行传染病报卡提交--开立出生缺陷诊断，未进行出生缺陷报卡

64电子病历的信息反馈方法：系统对每份病历，通过建立评分数学模型，对监控数据自动评分。统计方式：按医师个人、科室和全院进行质量统计，找出影响质量的症结。

65电子病历的信息反馈监控数据统计方式在院病人时限监控表统计当前科室在院病人的各项监控指标；全部病人时限监控表统计科室病人在某一时间段的监控指标；时限监控一览表统计医师书写及审签超时情况；

66信息反馈⑶作用：具有很强的质量反馈作用，为质量管理部门、科室和医生本人更有针对性地制定措施、纠正偏差提供有效的信息，也可以作为评价医院、科室和医生个人医疗质量的重要指标。

67病历修改《电子病历基本规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕24号）第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

68病历召回召回具体流程如下：①临床医师需要对电子病历解锁或召回首先要填写申请表，注明科室、住院号、病人姓名，同时要详细写明电子病历召回、解锁理由或目的，主管医生签字负责。②此申请表再有科室主任签字负责。③此申请表再有医务处盖章确定。④最后申请表交信息科签收后执行。

69病历召回

70提纲概述电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控体系构建4123

71电子病历质控体系构建管理体系监控主题监控方式监控时间

72之一管理体系

73电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

74电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

75建立健全电子病历质控组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任或副主任任组长并任命成员。第三级：医务处（或病案科）设病历质量管理办公室，医务处副主任（或病案室主任）任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。

76电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

77各级质控组织的职责分工主管医师住院医师：及时、如实、全面、准确、规范的记录病人的详细诊疗和疾病发展、演变全过程。对疾病的诊断、鉴别诊断等做科学的分析推断。记录上级医师查房意见等。上级医师：住院医师各项记录完成后24小时内，上级医师审核、修改其书写的记录。诊疗组长：对本组所有病历进行考核。

78各级质控组织的职责分工科室质控科主任、护士长、质控医师、质控护士：负责本科室的日常监管督促临床医护提高责任意识和书写病历的能力及时审签病历审阅临床医护建立的个人病历模板库掌握病区病历质控软件的登录权限掌握本病区病历的缺陷程度和责任人对科室医护采用适当的奖惩措施

79各级质控组织的职责分工病案室病案室主任、指定的编码员和质控员病案室对全部死亡病历及各科每份出院病历进行系统、完整的审查，对所有出院病历的终末质量进行全面考核，将考核结果形成报表，并进行PDCA，予以通报、提出整改建议与奖罚。

80各级质控组织的职责分工医务部或质控科：负责制定制度和实施方案对质控医师的培训和指导组织人员检查对所有运行病历和出院病历进行随机抽查对病案室的考核结果进行评价定期完成统计报表质量评价反馈与整改意见奖罚追踪

81电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

82电子病历管理制度电子病历管理制度电子病历借阅制度电子病历奖罚制度

83电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

84设计合理的质控流程科学、合理、合法、公平的原则。

85医务部、信息科医务部

86电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

87电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

88严格把控电子病历模版的制定⑴制作模版依据：①《病历书写基本规范》②《内科学》（最新版）③《外科学》（最新版）④各临床专科学最新版⑵制作模版的程序：①相关科室或部门提供模版内容（专业）②医院病案管理专业委员会讨论③医务处审批④计算机中心或信息科按规范格式制作与维护

89电子病历的模板制定模版分级：①院级公用模版，严格按照《病历书写基本规范》制作院级模版。②科室公用模版，必须在院级模版的基础上，以科室为单位，结合专科特点制作本科室模版。③个人模版，在上两级模版的基础上，按疾病种类制作个人模版。设定多级权限建立语义元素结构提供病历词条支撑

90电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

91电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

92确定病历质控内容及标准⑴按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。⑵明确检查标准的法律法规规章制度依据：《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《电子病历基本规范（试行）》

93确定病历质控内容及标准⑶把握检查的重点和难点①检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度。②医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况。③各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。④立足工作实际、突出医院特色。

94电子病历质控内容及标准（示范1）确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。

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97电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

98电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

99公平公正评价奖惩制度⑴病历分级标准⑵病历奖惩制度⑶病历评比结果公示

100病历质量考评情况汇总表（示范）

101电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

102电子病历质量管理体系1.建立健全电子病历质控组织机构2.明确各级质控组织的职能3.出台电子病历管理制度4.设计合理的质控流程5.严格把控电子病历模版的制定6.确定病历质控内容及标准7.公平公正评价奖惩措施8.及时畅通反馈途径

103及时畅通反馈途径及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。⑴建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。⑵每月有整改报告及措施。

104病历质量考评情况（示范）

105xx医院**科2009年6月病历质量考评情况科室名次17病历平均分数95.63甲级病历率75.00%乙级病历汇总病历号得分扣金额数扣分项目9050首页缺陷扣2分，遗漏主要的阳性体征扣1分，首程诊断依据缺陷扣1分，缺48小时尿常规化验结果扣1分，知情同意书缺陷扣5分。9335缺初步诊断扣2分，首程诊断依据缺陷扣1分，缺对检查结果异常的分析及相应的处理意见扣1分，未反映特殊检查的情况扣1分，未反映更改重要医嘱的理由扣1分，签字字迹潦草不能确认扣1分。9145首程诊断依据缺陷扣1分，无术前小结和术前讨论扣2分，非本院医师把关签字扣1分，手术知情同意书不规范扣5分。丙级病历汇总6月被查病历中无丙级病历合计金额130元

106及时畅通反馈途径及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。⑴建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。⑵每月有整改报告及措施。

107简报

108之二监控主题

1091.时限监控2.内容监控3.流程监控★电子病历监控主题

110电子病历监控目的病历格式规范化病历内容严密化病历修改合法化病历监控适时化病历归档及时化

111电子病历的监控环节事前提醒事中监督事后考核

112★（二）监控主题1.时限监控2.内容监控3.流程监控

113监控主题1.时限监控----按时完成⑴方法：对照标准，统计某一时间段内医师书写和审签的病历数量及完成时间。⑵原则：根据各项医疗文书之间存在的关系区分监控时限。

114电子病历的时限监控内容

115电子病历的时限监控内容

116电子病历的时限监控类型开始时间截止时间剩余时间超时时间完成时间超时完成率

117时限监控---首程系统自动生成超时申请，输入理由，将申请发至医务部

118提醒：红色未完成，黄色：任务截至前2h

119医生站超时病历修改申请

120电子病历时限监控示例

121时限监控---抢救记录

122电子病历的时限监控各时间点卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医改（2010）11号）对病历书写时限在26个方面做了明确的规定：1、入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应在患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当与患者死亡后24小时内完成。2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

123电子病历的时限监控各时间点卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医改（2010）11号）对病历书写时限在26个方面做了明确的规定：4、日常病程记录对于病情稳定者，至少3天记录1次。5、日常病程记录对于病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。6、病危患者病程记录每天至少1次。7、病重患者病程记录每2天至少1次。8、抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。9、接班记录应当在接班后24小时内完成。10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

124电子病历的时限监控各时间点11、手术记录应当在手术结束后24小时内完成。12、术后首次病程记录应于术后即时完成。13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。14、出院记录应当于患者出院后24小时内完成。15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。16、死亡病例讨论记录应在患者死亡后7天内完成。17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。18、上级医师首次查房：入科48小时内。19、一般上级医师日常病程记录：住院每120小时

125电子病历的时限监控各时间点20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内；21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内；22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内；23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内；24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内；25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内；26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。

126★（二）监控主题1.时限监控2.内容监控3.流程监控

127监控主题2.内容监控---顺序正确（依赖监控）病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行有或无的监控，通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，内容写得如何要靠专家去评价。

128电子病历的内容监控内容监控自动监控只对规定的书写项目进行有或无的监控。监控根据：医生医嘱、病历文书。内容监控原则：书写病程记录时，必须“对号入座”，选择指引栏提供的相应项目填写。否则监控不准确。各种评估记录为单列监控。监控类型：依赖监控；数量监控

129依赖监控----住院志+首程

130依赖监控---入院告知和委托书

131依赖监控----转科记录

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133依赖质控---输血

134数量监控---生成首页之前数量控制----防止遗漏

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137电子病历的内容监控内容监控入院记录首次病程记录首次上级医师查房记录抢救记录转出、转入记录术前小结术前讨论记录麻醉术前、术后访视记录麻醉记录术后首次病程记录交接班记录出院记录死亡记录各种评估表单、知情同意书病案首页医嘱用药审核体温单护理记录会诊记录手术安全核查记录手术记录病理资料、医学影象检查资料检验报告单

138★（二）监控主题1.时限监控2.内容监控3.流程监控

139电子病历的流程监控对事件先后顺序的控制对诊疗事件发生的先决条件触发的控制

140事前提醒实时监控信息反馈指导专业权威沟通及时方便核心制度落实医疗指标执行运营流程合规电子病历质控流程

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142男性患者自动隐藏月经史

143病人基本信息，一次填写，所有表单共享

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1451.主诉为5-20个字。2.现病史不少于100字。3.哮喘病人过敏史的描述4.肝硬化病人烟酒不良嗜好的描述5.……

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149目的

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153在线反馈

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155四、电子病历质控体系构建（一）管理体系★（二）监控主题★（三）监控方式★（四）监控时间

156四、电子病历质控体系构建（一）管理体系★（二）监控主题★（三）监控方式★（四）监控时间

157★（三）监控方式1.自动监控2.手动监控

158★（三）监控方式1.自动监控2.手动监控

159监控方式1.自动监控通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

160电子病历的监控自动方式自动监控合法性有效性完整性一致性关联性

161电子病历的监控自动方式举例合法性例如：年龄只能是有数字性的内容构成，如果输入了字母或者汉字的内容，即是非法内容。

162电子病历的监控自动方式举例有效性例如：医学中很多数据是在一定范围内的，范围之外的数据即为无效数据，在系统设计时有很多此类的限制，如：体温

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164电子病历的监控自动方式举例完整性例如：某些的性质描写是有固定格式的，如果在输入过程中格式不对则违背了完整性要求，如：身份证号码不是18位（新）就是15位（旧），在输入时出现14位或20位必然是错误的。

165电子病历的监控自动方式举例一致性（唯一性）例如：患者某些信息在病案中是一处录入多处引用的，在一处修改其他地方需要跟着变化的，如：患者的姓名、性别、年龄、血型等信息。

166电子病历的监控自动方式举例关联性例如：病案中患者信息有些是关联的，一方改变必然导致另一方的改变，如：年龄、出生日期、身份证号三者的关系，填写身份证号，必然知道年龄和出生日期，填写出生日期则可知道年龄，所以这三者的关联是一种单项的关联。

167监控自动评分缺陷的内容举例病案首页出院诊断未填写出院情况未填写入院诊断未填写医院感染未填写有病理诊断报告，病理诊断未填写过敏药物空白

168监控自动评分缺陷的内容举例入院记录缺既往史缺个人史缺婚育史缺家族史体检一般项目遗漏缺必要的辅助检查医生未签名

169监控自动评分缺陷的内容举例缺出院医嘱缺出院情况缺诊疗经过缺入院诊断出院记录

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171监控自动评分缺陷的内容举例其他缺陷缺会诊记录单手术、操作名称未填写择期手术缺术前小结缺死亡讨论记录缺转出、转入记录缺手术记录缺麻醉记录缺病程记录缺出院记录缺病情评估单

172电子病历自动监控评分系统自动判断部分文书的完成状态未完成，自动扣分并显示扣分理由，形成《扣分明细表》。统计总分形成统计报表（甲、乙级病历数；病历各项扣分情况；各科未按时完成病历情况）通过消息机制反馈

173电子病历质控案例示范院级专项质控

174电子病历质控案例示范院级专项质控

175★（三）监控方式1.自动监控2.手动监控

176概念由病历质控人员用人工方式查阅病案监控病案内容质量及病案管理质量手工录入扣分分值和扣分理由，生成《标准化评（扣）分明细表》统计、汇总、分析反馈整改追踪

177编号项目检查内容分值1手术前术前使用抗菌药物15病房或手术室使用5使用药物种类8联合用药22手术后术后使用抗菌药物15使用药物种类10联合用药53分级管理二、三线抗菌药物使用的分级管理154病历分析记录术前使用抗菌药物2术后使用抗菌药物10停用抗菌药物24病原学送检治疗用药病原学检查5

1781手术前术前使用抗菌药物15未用或执行围手术期使用以及术前必需治疗性用药不扣分。手术前≥2小时预防用药扣5分，≥1天扣10分，≥2天扣15分。结直肠手术肠道准备1天不扣分，≥2天扣5分，≥3天扣10分，≥4天扣15分病房或手术室使用5病房使用扣5分，在手术室使用不扣分使用药物种类8使用不属于“围术期预防用药”推荐品种且为二线药品扣4分（特殊情况除外），使用三线抗菌药物扣8分（特殊情况除外）联合用药2不合理联合用药扣1-2分（专家共识为准）

179输血病历:1、输血指征与病情吻合2、用血当天记录3、输血后效果判断4、输血反应报告制度5、病历首页与各项记录数量一致6、成份用血管理制度7、输血前的检测项目（包括传染病）8、自采血管理制度

180检查项目项目内容分值标准输血前检测（20分）输血前检测9项是否齐全3检测9项医嘱是否在输血前开出3检测9项抽取血样是否在输血前3病历中是否有检验9项报告单38项结果是否以阳性、阴性表示3报告单报告时间是否在输血前2紧急输血，检测结果未回是否注明3输血知情同意书（10分）有无输血治疗知情同意书2输血检测项目填写是否齐全2输血检测项目填写是否正确1急诊输血检测结果未回报签字时是否注明1有无患者（患者家属）签字1有无医师签字1签字时间是否精确到分钟1除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写1

181运行病历质控重点首次病程记录中拟诊讨论要结合患者病情展开拟诊讨论结合病情提出最佳治疗方法三级医师查房有实质性内容术前讨论有实质性内容病程记录内容按时限要求完成

182住院病案终末质控重点医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性。出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括病人如何用药、如何康复，何时复诊及注意事项。

183四、电子病历质控体系构建（一）管理体系★（二）监控主题★（三）监控方式★（四）监控时间

184四、电子病历质控体系构建（一）管理体系★（二）监控主题★（三）监控方式★（四）监控时间

185监控时间电子病历的应用，使传统的病历质量事后考核转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

186监控时间1.事前提醒，比如：按照前卫生部《病历书写基本规范》的要求，提醒医生按时限要求完成病历各项记录。2.事中监督，在病历各环节的书写过程中，根据前卫生部《病历书写基本规范》来控制常见错误，比如：提示医生按规范的格式要求完成病历项目输入，自动检测缺项和不相符、不合理的项目等等。3.事后考核，根据医生写出来的病历自动评分分级，协助临床医生规范高效地完成病历书写工作。

187奶酪原理

188赤峰学院附属医院水平有限不当之处请斧正

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