病案质控与电子病历.ppt

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1、病案质控与电子病历中国医院协会病案管理专业委员会2016年3目录1电子病历相关的法律、法规、部门规章2关于电子病历及电子病历系统的概念3我国电子病历的现状、发展和使用意义4电子病历系统的合理设计5电子病历使用带来的新问题及质控方案6小结与讨论电子病历相关的法律、法规、部门规章PART1电子病历相关的法律、法规、部门规章2010.7.1《侵权责任法》第七章1999.5.1《中华人民共和国执业医师法》2004.8.28《传染病防治法》2002.9.1《医疗事故处理条例》2010.3.1《病历书写基本规范》2002.9.1《医疗机构病历管理

2、规定》2002.4.1《关于民事诉讼证据的若干规定》2010.4.1《电子病历基本规范（试行）》2009.12《电子病历基本架构与数据标准（试行）》……数字签名的相关法律依据关于电子病历及电子病历系统的概念PART22021/8/2电子病历的概念电子病历EMR（ElectronicMedicalRecord），也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）国际上大部分国家已用“健康信息记录”替代了“病案信息记录”，但我国目前仍在使用。（HealthRecord替代Med

3、icalRecord）2021/8/2电子病历的概念广义的电子病历也可叫EHR：现在很多国家都在提EHR的概念，它包含人类从摇篮到坟墓，整个人生过程的所有与医疗、健康相关的信息。电子健康记录的范围更加广泛，不仅包括患者在医院里患各种疾病的信息，还包括各种身体变化等一些关于健康信息记录，包含社区医疗信息、健康人自己搜集整理提高健康水平所有的信息的记录等等狭义的电子病历就是患者门诊和住院治疗期间的使用计算机管理的病历资料电子病历的概念电子病历与电子健康档案是不同的，但有密切联系目前国内对电子病历的普遍理解是：不仅只限于医院，而且限于同一医

4、院在国内，即使不考虑非医疗结构，同一患者在不同医院产生的电子病历也基本无法视为同一份电子病历分散化的电子病历需要基础标准和架构以利于信息共享任何单位都愿意使用信息，而不愿意把信息和商机提供给他人，国家的体制和机制在一定程度上制约了电子病历的发展2021/8/22021/8/2电子病历的概念主体——病历方法——使用信息系统方式——数字化信息功能——存储、管理、传输和重现2021/8/2电子病历系统电子病历系统(ElectronicMedicalRecord，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首

5、页、入院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。2021/8/2电子病历相关的名词除网络、数字化专业人员外，作为客户的临床医师，为了易于操作及便于理解，都应了解和知道相关的名词及表达的意思电子病案：ElectronicMedicalRecord(EMR)Computer-BasedPatientRecord(CPR)医院信息系

6、统：HospitalInformationSystem(HIS)病案信息系统：MedicalRecordInformationSystem(MRIS)医学影像、存储及传输系统：PictureArchivingandCommunicationSystems(PACS)医学检验系统:LaboratoryInformationManagementSystem(LIS)2021/8/2电子病历相关的名词放射科管理系统：RadiologyInformationSystem（RIS）合理用药监测系统：PrescriptionAutomaticSc

7、recvingSystem(DASS)医嘱传输系统：OrdercommunicationSystem(OCS)数字医院管理：DigitalHospitalManagement(DHM)数字医疗：DigitalTreat(DT)可移动文档格式：PortableDocumentFormat(PDF)临床文件结构：ClinicalDocumentArchitecture(CDA)公钥基础设施：PublicKeyInfrastructure(PKI)数字时间戳服务：DigitalTime-stamp(DTS)2021/8/2电子病历相关的名词

8、电子病案第三方认证系统：CertificateAuthority(CA)临床路径：ClinicalPathways(CP)循证医学：Evidence-basedMedicine(EBM)临床部门信息系统：Informat