多发性大动脉炎课件

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4病例22015-4-22，张某，女，55Y,外院超声提示主动脉瓣重度关闭不全，门诊行心脏超声检查其余病史不详

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9多发性大动脉炎的超声诊断昭通市中医院-王应飞

10疾病概述多发性大动脉炎是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性非特异性炎症，导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞。本病主要累及主动脉及其主要分支，因此可能使头部、上肢、下肢和内脏器官的血液供应受到影响，从而引起供血不足的临床表现，发病原因不明。

11多发于年轻女性，男女均可患病最常见的发病年龄为20-40岁，约20％患者在40岁以后出现症状患病率约2.6/100万病因迄今尚不明确，可能由感染引起的免疫损伤所致病变可广泛累及全身血管，主要累及主动脉及其大分支，最常受累的是锁骨下动脉，其次为颈总动脉

12大动脉炎命名曾有多种命名：青年女性动脉炎主动脉弓综合征巨细胞性综合征Martorell综合征特发性动脉炎大动脉炎症候群缩窄性大动脉炎泛大动脉炎症候群无脉症多发性大动脉炎高安动脉炎(Takayasu’sarteritis)首先由欧洲Savary和Kussmal于1856年描述1908年，日本Kanazawa大学眼科学教授Takayasu首先报道了一个具有典型视网膜病变的21岁女性患者1956年中国报道第一例

13西医学名：多发性大动脉炎英文名称：Takayasuarteritis其他名称：无脉症发病部位：大动脉管壁主要症状：易疲劳，发热，食欲不振，恶心主要病因：病因不明多发群体：30岁以下的年轻女性传染性：无传染性

14病因自身免疫学说遗传学说内分泌学说

15自身免疫学说22%活动性结核病变细胞免疫体液免疫

16遗传学说TA有种族，地理分布和时有报道的家族发病如单卵双生病例的特点。印度与HLA-B5关联，日本病人中HLAB52、B39.2、MB1和DR2的频率显著增加；在美国则与HLA-DR4、MB3关联。研究显示B39.2是一个与TA关联独立而有意义的基因。仅有59．4％的病人携带B52或B39.2基因，较其它疾病相关基因病的病人数少得多

17内分泌学说女性占优势，可高达90％以上；且好发于内分泌不平衡最显著的青少年和步人成年早期的女性。妊娠绝经后，雌激素水平下降，病情好转。动物实验表明，长期给家兔喂饲雌激素，可诱发与TA相似的大中动脉病理改变。基础研究表明：雌激素可通过雌激素受体介导机制调控心血管系统功能，在正常代谢情况，发挥保护作用；代谢异常，则产生损伤作用。

18雌激素TA好发于育龄期女性动物实验表明，给大鼠口服雌激素可造成类似多发性大动脉炎的血管改变女性患者的血清雌二醇、孕酮水平均显著高于健康女性，提示雌激素与该病的发病密切相关国内外研究均表明拮抗雌激素治疗可明显缓解多发性大动脉炎患者的临床症状

19病理生理病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。肺动脉、冠状动脉等主动脉的二级分支也可受累。病变从中膜与外膜开始累及内膜的全层性动脉炎，血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞。病变呈节段性，跳跃性，两处病变中间可见正常组织动脉狭窄与扩张性病变，以狭窄为主可伴有血栓形成有少数患者因炎症破坏血管壁而致动脉扩张，形成假性动脉瘤或夹层动脉瘤

20病理表现早期：动脉周围炎及动脉外膜炎逐渐向中层及内膜发展致中层纤维组织、增生肌层破坏、内膜增生水肿、肉芽肿形成、血管腔变细后期：全层血管壁均被破坏、管腔内可有血栓形成，以至全部闭塞

21临床表现青年女性多见，多发于30岁以下的年轻女性发病缓慢，病程较长，多数呈慢性进行性发展早期有低热、乏力、关节痛、肌肉痛、食欲下降、体重减轻等非特异性表现持续数周或数月后，出现大动脉炎及其分支管腔狭窄或闭塞的特征性临床表现其它脏器损害：心脏、肾脏、脑、肺上肢无脉症最多见下肢无脉症和肾动脉受累引起的肾血管性高血压

22早期临床表现全身症状：不特异。发热，不适，盗汗，咳嗽，皮疹肌痛，关节痛，腹痛，呕吐，贫血，渗出性胸膜炎等大约33%的患者发病初期有全身症状，发热仅占约20%男性患者全身表现更少见，头痛、头晕、肢体间歇运动障碍或以脑梗死起病并发其他风湿性疾病：类风湿性关节炎，still综合症，伴脾大和淋巴结肿大的儿童多发性关节炎，强直性脊柱炎，Reiter综合症(非淋病性关节炎/结膜炎和尿道炎)，炎性肠病，系统性狼疮，系统性硬化症等

23晚期临床表现动脉病变部位动脉狭窄及局部缺血程度侧支循环多少是否合并高血压

24主动脉弓或锁骨下动脉狭窄无脉症：患者可无任何自觉症状或自觉一侧或两侧上肢无力、发凉、酸麻或疼痛等上肢缺血症状一侧或两侧上肢脉搏微弱或扪不到，血压低或测不到足背动脉搏动正常，下肢血压正常或稍高颈部在锁骨上及胸锁乳突肌外侧可听到收缩期或来回性血管杂音，或伴有收缩期震颤升主动脉扩张可导致主动脉瓣返流；扩张型心肌病、主动脉瓣返流和高血压导致充血性心力衰竭

25颈总动脉狭窄头部缺血性症状：眩晕、头痛、视力减退、甚至发生晕厥、抽搐、偏瘫及昏迷一侧或两侧颈动脉搏动减弱或消失眼底可见视网膜萎缩或色素沉着、眼底动脉硬化及静脉扩张

26胸或腹主动脉狭窄下肢缺血症状：下肢发凉、酸痛、有间歇性跋行下肢动脉搏动减弱或消失，下肢血压降低或测不出胸或腹部可听到血管性杂音胸主动脉狭窄明显可在胸侧建立侧支循环，此时在肩胛骨上或肩胛骨间可听到连续性血管杂音可出现呼吸困难、胸壁疼痛等症状

27腹主动脉上部狭窄累及肾动脉高血压：发生率3%-8%，严重时发生高血压脑病或心力衰竭少数有肾炎症状：血尿、蛋白尿和肾功能障碍

28肺动脉合并肺动脉受累并不少见，约占50%单纯肺动脉受累罕见肺动脉高压大多为一种晚期并发症临床上出现心悸、气短较多，重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第二音亢进

29临床分型临床上根据受累的动脉部位不同可分为四型头臂动脉型（Ⅰ型）胸、腹主动脉型（Ⅱ型）肾动脉型（Ⅲ型）混合型（Ⅳ型）

30头臂动脉受累最多左锁骨下动脉(90%)，颈动脉(45%)，椎动脉(25%)，肾动脉(20%)，冠状动脉(5%)，还可以累及到肺动脉

31头臂动脉型（Ⅰ型）多见,病变在主动脉弓及其大的动脉分支单侧或双侧，一般左侧多于右侧累及一或多支动脉，以左锁骨下动脉和颈总动脉最为常见，头臂干动脉和右锁骨下动脉次之颈内动脉、颈外动脉和椎动脉很少受累可致其供血器官和组织如脑、眼及上肢不同程度的缺血

32头臂动脉型（Ⅰ型）当颈总动脉、无名动脉产生狭窄或闭塞时，可导致脑部和眼部缺血症状，表现为耳鸣、视物模糊、记忆力减退、嗜睡或失眠、多梦、头昏、眩晕、一过性黑蒙、视力下降、复视、白内障等在无名动脉或锁骨下动脉近端受累时，还可出现患侧肢体发凉、麻木、无力、无脉、血压测不到。由于患侧推动脉压力下降，可致血液从椎动脉倒流，出现“锁骨下动脉窃血症。

33胸、腹主动脉型（Ⅱ型）累及降主动脉和/或腹主动脉及其主要分支以双下肢动脉供血不足为主要症状，下肢发凉、发白、麻木、疼痛、并在运动后明显加重或出现间歇性跛行，严重的有静息痛，趾端变黑、坏死的病例很少见可伴有上半身血压升高、头胀、心悸、气短等症状下肢血压明显低于上肢，下肢远端动脉搏动减弱或消失，有的病例在腹部能听到杂音或触到震颤

34肾动脉型（III型）累及腹主动脉的双肾动脉开口处或起始部,多为两侧同时受累，病变程度可不一致肾动脉狭窄引起肾脏缺血性病变,出现肾性高血压和肾功能衰竭的表现常伴有腹主动脉的狭窄，可出现下肢动脉缺血的症状

35混合型（Ⅳ型）累及多部位的动脉受累，即同时存在上述两种或两种以上类型的病变和相应的临床症状

36诊断方法超声(二维及彩色、频谱多普勒血流显像)磁共振成像(MRI)及血管成像(MRA)CT及血管造影(CTA)动脉血管造影检查：最具权威的检查方法，是诊断多发性大动脉炎的“金标准”。

37血管造影详细地了解病变的部位、范围、血管狭窄程度及闭塞，以及病变段血管的侧支血管建立的情况缺点：DSA主要针对的是晚期病变，血管已经缩窄；病变早期血管未出现明显狭窄时，血管造影可显示正常；虽能准确地反映血管管腔的变化，但对血管壁病变的诊断价值有限

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397.检查无特异性实验室指标：ESR、CRP、PPD、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素RANTES等影像学：①血管B超②造影:血管造影,DSA③CT/MRI/MRA

40疾病活动判断血沉(ESR)加快白细胞(WBC)计数球蛋白(α2和γ球蛋白)C反应蛋白(CRP)抗链球菌溶血素“O”(ASO)血清抗主动脉抗体以上6项检查中，如果有5项(特别是后5项)结果增高，即提示疾病正处于活动期。在瘢痕期，血清抗主动脉抗体大多转为阴性有少数病例可以出现抗核抗体阳性，类风湿因子阳性，IgA和Igm及CIC(循环免疫复合物)增加

41病理学检查——TA活动性的金标准活动期：受累动脉管壁僵硬水肿，动脉周围组织可出现炎症表现微观：动脉壁的中膜和外膜有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，中膜弹力层断裂，内膜增厚非活动期：动脉壁发生纤维化，急性炎症表现消失

42ESR在72％的活动期大动脉炎患者中有明显的升高，然而在56％的非活动期的患者中仍表现为升高CRP则在大约50％的活动期患者中升高血管缺血的症状和体征加重出现发热等炎症指标如何判断活动性呢？重要性？

43临床诊断标准采用1990年美国风湿病学会的分类标准：①发病年龄≤40岁：40岁前出现症状或体征。②肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。③肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。④血压差>10mmHg：双侧上肢收缩压差>10mmHg。⑤锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。⑥血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是90．5％和97．8％。

44高分辨率超声对颈动脉和锁骨下动脉：分辨率可以达到0.1-0.2mm，是MRI的10倍Park等：活动期颈动脉平均直径(10mm)和内膜厚度(2.5-5.0mm)非活动期直径(<7mm)和内膜厚度(1.1-2.0mm)Kissin等、Schmidt等：活动期治疗后，颈动脉内膜厚度也随之降低

45超声表现血管狭窄：累及颈总动脉、锁骨下动脉为多，多为双侧性病变血管壁弥漫增厚，内膜光滑，一般无斑块形成横切面管壁环形弥漫增厚，包围狭窄管腔，形似“通心粉”状优点：显示全身各段病变血管的组织解剖结构改变，清晰地显示血管壁增厚的程度、病变血管长度，确定血管狭窄的程度及血管腔闭塞的情况，分辨病变血管与周围组织结构粘连的情况，用于观察疾病治疗后的疗效，评估治疗效果缺点：对深部动脉如锁骨下动脉、胸主动脉、肾动脉、肺动脉血管像显示不完整；肥胖患者，气体干扰使超声显像不清晰；机器型号及操作者技术水平的限制都会影响超声的结果

46超声表现二维超声病变处管壁正常结构消失，动脉壁全层弥漫、不规则增厚，回声不均匀，管腔不同程度狭窄。多数无钙化斑块形成。管壁呈向心性增厚，轮廓一般较规整。病变处与非病变处分界清楚。病变时间长者，可表现为血管壁明显增厚，血管内、外径均变细。

47彩色多普勒表现病变动脉轻度狭窄时，狭窄处彩色血流束可略变细。血管中至重度狭窄时，彩色血流束可明显变细，呈细线状为多彩镶嵌的血流，远端动脉内血流黯淡。病变严重或管腔内血栓形成时，管腔可完全闭塞，无彩色血流显示。病程长者，可见病变动脉附近有侧支循环。

48频谱多普勒表现在动脉狭窄处，其频谱为单相、频宽增加、频窗充填、收缩期峰速明显增高的湍流样改变。在病变动脉远端表现为单相、频宽增加、频窗充填、波峰圆钝的低速低阻的阻塞样频谱。动脉完全闭塞时，测不到动脉频谱。

49超声诊断要点主要累及主动脉的大中分支，主动脉弓及邻近的分支如无名动脉、锁骨下动脉、颈总动脉为病变好发部位。正常动脉管壁三层结构消失，动脉内膜呈节段性不规则增厚。病变动脉彩色血流束变细，甚至消失。频谱多普勒可探及动脉狭窄的血流频谱。

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51经验有时由于病变部位的位置较深，在近端动脉病变时检测很困难，可从其远端动脉的彩色血流信号和频谱多普勒特点来间接判断近端动脉有无病变

52病例1女，40岁，因低热，头晕、耳鸣、四肢酸痛，血压160/100mmHg，申请颈动脉超声检查。病人自述10年前在华西医大诊断多发性大动脉炎。

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56超声所见：无名动脉、双侧颈总动脉、锁骨下动脉管壁均不同程度增厚（左侧颈总动脉管壁增厚尤为明显，管腔明显变窄），内壁未见明显斑块附着，CDFI及PW：左侧颈总动脉血流束变细，不规则，色彩暗淡，流速明显减低，约42.7cm/s；左侧颈内、颈外动脉血流速度也减低，约54.8cm/s，且阻力指数均增高。右侧颈动脉流速未见明显异常。双侧椎动脉未见明显异常。

57病例2女，24岁，头晕一年来院检查。

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59病例3女，20岁，因颈前不适来院检查。

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61病例4下肢动脉

62主要鉴别诊断动脉粥样硬化血栓闭塞性脉管炎先天性主动脉缩窄

63动脉粥样硬化多发生于老年患者,主要累及大中动脉常伴有高血压、高血脂及糖尿病等病史IMT厚度多为局限性增厚,回声增强,常合并强回声斑块,斑块多位于颈动脉分叉处。病变处与非病变处分界不清楚,管腔常为偏心性狭窄。鉴别诊断

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67偏心狭窄

68多发性大动脉炎向心增厚

69主要鉴别点动脉粥样硬化多发于中老年人群血管病变多为动脉内中膜局限性增厚及附壁斑块形成,常伴有钙化。病变处与非病变处分界不清楚，管腔常为偏心性狭窄病变最易累及动脉分叉处多发性大动脉炎多发生于中青年女性受累动脉为内中膜弥漫性增厚,附壁斑块尤其是硬斑相对少见,一般不伴有钙化病变处与非病变处分界清楚，常引起管腔向心性狭窄和闭塞病变多发在颈总动脉的近端和中段,而颈动脉分叉处和颈内外动脉很少累及

70血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和闭塞性疾病，本病病因尚未完全了解。一般认为与长期吸烟、患肢受寒、潮湿和外伤等因素有关。病变主要累及四肢，尤其是下肢的中小动、静脉。绝大多数发生于青壮年男性，女性很罕见。鉴别诊断

71临床表现主要是肢体缺血的症状，而症状的轻重则决定于动脉闭塞的部位和程度，以及肢体侧支循环建立的情况。在发病的早期，病人常有肢体发凉、怕冷、麻木、酸胀、疼痛、间歇性跛行、下肢疲累、紫绀和游走性血栓性浅静脉炎，足部动脉搏动减弱或消失，后期由于严重血液循环障碍，可出现皮肤瘀斑而发生皮肤坏死，甚至发生肢端溃疡或坏疽。

72二维超声血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉病变动脉的内膜不光滑、管壁不均匀性增厚，且呈节段性分布，在病变之间有正常的管壁，病变处与正常部分有明确的分界。动脉壁的搏动减弱或消失，由于管壁的增厚及管腔内血栓的形成使管腔变窄甚至完全闭塞，腔内可见不规则的、回声不等的血栓充填。

73彩色多普勒由于病变呈节段性，因此可见管腔正常部分与阻塞部分交界清楚，血流呈节段性明、暗变化。在病变处动脉腔内彩色血流变细、边缘不规整，血流颜色变暗，血流不连续，甚至呈零星样显示。如完全阻塞时，无彩色血流显示。病程长者，可见侧支循环建立。

74脉冲多普勒病变程度不同，频谱表现不同。①如病变为早期、仅是动脉内膜或管壁的轻度改变，频谱形态可以为正常的三相波群，或仅有收缩期峰速较正常肢体有所减低。②如病变的动脉腔内发生阻塞、彩色血流变细时，动脉频谱形态异常，呈单相、频窗充填、频宽增加，收缩期峰速减低。③当动脉腔内完全阻塞时，测不到血流频谱，但可以测到侧支循环的动脉频谱。④病变肢体的大动脉频谱形态及血流速度等指标无异常。

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80血栓闭塞性脉管炎

81血栓闭塞性脉管炎

82血栓闭塞性脉管炎

83先天性主动脉缩窄多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现。胸主动脉造影见特定部位狭窄（婴儿在主动脉峡部，成人位于动脉导管相接处）上下肢血压有明显差异鉴别诊断

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85●病理锁骨下动脉起始端同侧椎动脉血流逆行椎-基底动脉无名动脉近心端入锁骨下动脉远端供血不足●病因动脉粥样硬化动脉炎动脉畸形动脉受压●临床表现上肢脉搏减弱或无脉头晕发作性晕厥上肢麻木双侧上肢血压相差20mmHg颈部血管杂音锁骨下动脉窃血综合征

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87锁骨下动脉窃血

88二维超声表现●胸骨上窝追踪锁骨下动脉起始部狭窄闭塞●大动脉炎者动脉管壁均匀性增厚低回声●动脉硬化者大中动脉有斑块回声●上述均无应考虑先天畸形动脉受压锁骨下动脉窃血综合征

89胸骨上窝探察锁骨下动脉闭塞

90彩色多普勒表现●SA轻度狭窄椎动脉血流与颈总动脉相同●SA中度狭窄椎动脉每心动周期红蓝交替●SA重度狭窄椎动脉血流与颈总动脉相反●患侧上肢动脉彩色充盈良好色彩暗淡心动周期均为红色舒张期反向血流消失锁骨下动脉窃血综合征

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92锁骨下动脉起始部闭塞

93椎动脉汇入锁骨下动脉

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95脉冲多普勒表现—轻度狭窄●同侧椎动脉收缩早期短暂反向低速血流●收缩中晚期及舒张期正向血流●正向血流速度大于反向流速●同侧肱动脉仍有舒张期反向血流锁骨下动脉窃血综合征

96轻度狭窄

97脉冲多普勒表现—中度狭窄●同侧椎动脉收缩期出现反向血流●舒张期为正向血流频谱●正向血流速度与反向流速大致相同●同侧肱动脉舒张期反向血流几乎消失舒张中晚期无明显血流信号锁骨下动脉窃血综合征

98中度狭窄

99脉冲多普勒表现—重度狭窄●同侧椎动脉收缩期及舒张期均为反向血流●同侧肱动脉为单向低速血流频谱舒张期反向血流消失明显的舒张期正向血流锁骨下动脉窃血综合征

100重度狭窄

101锁骨下动脉起始部不完全闭塞

102同侧上肢加压减压试验后

103诊断要点●上肢脉搏减弱或无脉●患侧上肢动脉反向血流减小或消失流速慢●彩色同侧椎动脉与颈总动脉色彩相反●椎动脉收缩早期反向血流双期反向血流锁骨下动脉窃血综合征

1048.治疗激素免疫抑制药物适用疾病进展期患者一般口服泼尼松每日1mg/kg，维持3~4周后逐渐减量，每10～15d减总量的5％～10％。评估，减量至5~10mg，长期维持一段时间。免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗效。常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。环磷酰胺可每日口服2mg/kg或冲击治疗，每3~4周0.5～1.0g/m2，病情稳定后逐渐减量。甲氨蝶呤每周5~25mg静脉注射、肌肉注射或口服。硫唑嘌呤每日口服2mg/kg。有报道环孢素A、霉酚酸酯、来氟米特等有效。生物制剂：TNF—α单克隆抗体及TNF受体一抗体融合蛋白扩血管、抗凝，改善血循环。

1058.治疗外科治疗炎症控制2个月以上经皮腔内血管成形术：经皮球囊扩张成形术和血管内支架置入术外科手术治疗：手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。

1069.预后5年以及10年生存均超过90%。NIH一项60例患者研究中，平均随访5.3年。患者80%激素治疗20%自限40%无效60%缓解停药50%复发加用免疫抑制剂40%控制

107小结TA是慢性进行性非特异性炎症反应。病因不明。好发于年轻女性。影像学检查是TA诊断的必要条件。早期糖皮质激素联合免疫抑制剂可改善预后。进展较慢，治愈困难。应积极随访，防治并发症。