骨科病例回顾医学ppt

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1、病例回顾基本信息李XX,女性，73岁，农民，已婚主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动受限20天。现病史：患者20天前骑三轮车时不慎摔伤，当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受限，逐渐肿胀，即刻送至当地县医院诊治，拍X线片示左股骨粗隆间骨折，给予制动休息、静脉输液等治疗，患者回家休养，卧床期间症状不见好转，7天前发现左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一步治疗入我院就诊。基本信息基本信息既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗症表现。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无

2、手术、外伤及输血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊不良嗜好。基本信息入院情况神志清、精神紧张，被动体位。血压：165/95mmHg心率：78次/分体温：36.8℃，心肺腹未见异常。专科查体：左髋部稍肿胀，左下肢呈短缩、外旋畸形，左髋外侧可及压痛，左下肢纵向叩击痛明显，左下肢自股骨中段以远肢体肿胀显著，局部皮肤颜色发红，皮温较健侧高，可及广泛性压痛，左踝关节及足趾活动良好，左下肢皮肤感觉正常存在，左侧胫后动脉及足背动脉搏动较健侧减弱。入院情况左髋关节正位片左股骨粗隆间骨折，断成角明显。（图

3、）辅助检查1心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。辅助检查3辅助检查3血常规生化系列辅助检查4血凝分析辅助检查5血气、凝血辅助检查6下肢血管彩超显示：左侧下肢静脉血栓形成（左侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉及大隐静脉可见实性回声）左膝以下肿胀显著入院初步诊断1.左股骨粗隆间骨折2.骨质疏松症3.左下肢静脉血栓形成4.脑梗塞入院初步诊断入院处理及完善术前检查入院治疗：骨科I级护理多参数心电监护、低流量吸氧、监测血压左胫骨结节骨牵引给予低分子肝素（根据公斤体重）：4100单位皮

4、下注射2/日丹红注射20ml*2,静点2/日。嘱患者床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落处理及完善入院处理及完善术前检查完善相关检查：血气分析：PH7.43PO297mmHgPCO240mmHg心脏彩超：1.左室舒张功能减低；2.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。处理及完善患者VTE的风险评估骨折部位及手术类型左股骨粗隆间骨折、拟行内固定手术治疗。高龄（73岁），既往脑梗塞病史，卧床时间较长（1周以上），左下肢制动。危险程度分级：极高危治疗方案首选手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位PFN-a髓内钉内

5、固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而PFN-a为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。治疗方案治疗方案抗血栓治疗：药物抗凝治疗为主。考虑患者高龄，拟行闭合复位PFN-a内固定术，在术中及术后，特别是术中扩髓过程中发生血栓脱落引发肺栓塞的风险极高。应预防性使用下腔静脉滤器，必要时可同时给予溶栓治疗，但溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血。治疗方案病情交代与沟通向患者家属详述

6、各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属要求放置临时滤器，拒绝溶栓治疗。行左股骨粗隆间骨折PFN-a内固定手术治疗。滤器植入经左侧股静脉放置临时滤器于下腔静脉，远端约平腰3椎体水平临时滤器在体内留置的时间为26～40d入院后第3天抗凝策略低分子肝素4100单位皮下注射2/日。行下腔静脉滤器植入术前12小时停药，并于术后12小时给予皮下注射1/日。术前准备麻醉方式：全身麻醉手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位PFN-a内固定术。术前血压：140/70mmHg心率：70次/分备悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml。术前

7、30min静点抗生素。术前准备手术在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFN-a内固定术。手术时间：1小时35分钟术中出血：450ml补液：3200ml，术中输血800ml，血浆200ml，输血后无不良反应术后血压：110/75mmHg手术过程术后第1天术后治疗：1.抗感染：头孢孟多2.0，静点2/日（术后第2天停药）2.抗凝：低分子肝素4100u，皮下注射1/日，（术后12小时应用）3.消肿：七叶皂苷20mg，静点1/日4.活血：丹红注射20ml*2,静点2/日5.预防消化道出血：兰索拉唑30mg,静点1/日第1

8、天术后第1天术后护理:1.抬高患肢,卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，并减轻下肢静脉内压力。2.注意患肢温度、皮肤颜色及肿胀程度。每日记录患肢周径，并与健侧相比较。3.饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流第一天术后第3天鼓励患者进行踝及足趾的主动屈伸活