高血压肾病ppt课件

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高血压性肾病 定义高血压性肾损害是以原发性高血压为病因，造成的肾脏损害，引起肾小动脉硬化、肾单位萎缩，以及肾功能减退，重者肾衰竭。临床上将这种由原发性高血压造成肾脏结构和功能的改变，称之为高血压性肾损害。据其程度和持续时间不同，可引起轻重不等的肾脏损害。原发性良性高血压引起良性小动脉肾硬化，原发性恶性高血压引起恶性小动脉肾硬化。 临床诊断必需的条件：①为原发性高血压。②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（程度一般>150/100mmHg）。③有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成份少。④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。⑤除外各种原发性肾脏疾病。⑥除外其他继发性肾脏疾病。 临床诊断辅助或可参考的条件：①年龄在40～50岁以上。②有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有脑动脉硬化和（或）脑血管意外病史。④血尿酸升高。⑤肾小管功能损害先于肾小球功能损害。⑥病程进展缓慢。 流行病学高血压肾病已成为西方国家终末期肾脏疾病(ESRD)的第二大原因。1997年美国肾病资料库(USRDS)报告，由高血压导致的ESRD例数持续增长，已占ESRD人群28.5%；欧洲的发病率从20年前至今的7%升至13%亚洲人群中，在日本高血压导致ESRD占6% 1999年度我国透析移植登记报告指出，慢性肾衰竭透析患者原发病中，高血压肾病已上升至第3位，而在老年人中，则高居慢性肾功能不全发病原因之首位。南京军区南京总医院肾脏病研究所对13519例肾活检病例分析发现：良性/恶性高血压肾硬化占0.46%，随着疾病谱的变化，高血压肾硬化发生率逐渐上升。概述 原发性高血压肾硬化根据高血压和肾小动脉病理特征的不同分为良性肾动脉硬化和恶性肾动脉硬化。临床上所见绝大多数为良性肾动脉硬化，患者脏器受累的急性症状并不常见，但与心血管疾病关系密切，尤其是蛋白尿、微量白蛋白尿与死亡率相关。分类 肾脏既是血压调节的重要器官，又是高血压损害的靶器官之一。研究高血压肾损害的治疗方法，对延缓和保护患者的肾脏功能有重要的临床意义。中医药在高血压肾损害的防治方面有着很大的优势和发展空间。概述 发病机理—血流动力学因素在原发性高血压的早期阶段，由于肾血流增加，肾血管对血管收缩因子的反应增强，肾血管收缩，阻力增加，使肾血流下降，但是滤过分数增加，以暂时保持肾小球滤过率(GFR)在正常范围。当血压持续增高时，肾血流不断下降，GFR亦平行下降，同时伴有利钠功能下降。 入球小动脉和小叶间动脉节段性透明变性将直接导致血管自我调节能力下降，使某些肾单位处于高压力、高灌注的状态。肾内动脉在长期高血压状态作用下出现结构和功能的变化，如平滑肌细胞增生、内膜增厚、管壁/管腔比值增加。当血管壁肥厚、管腔狭窄到一定程度，导致某些肾单位的缺血性病变和GFR的进行性下降。发病机理—血流动力学因素 (1)性别与种族：男性比女性更易于发生高血压性小动脉病变。多项研究表明高血压肾硬化与种族相关，在美国，原发性高血压伴肾功能损害者，黑人为白人的5～6倍。发病机理—非血流动力学因素 在相同血压条件下，黑人的肾脏更易受损，可能与黑人肾脏对水盐的调节比较敏感有关；低出生体重在黑人中较白人常见，低出生体重儿的肾小球数目减少，目前认为肾小球数目缺乏与高血压的发生和发展有关。发病机理—非血流动力学因素 (2)基因异常:血管紧张素转换酶抑制基因(ACEI/D)的多态性与原发性高血压肾硬化明显相关。血管紧张素II1型受体(AT1R)基因型对高血压患者肾脏功能有显著性影响，AC基因型或C等位基因可能导致肾功能恶化。发病机理—非血流动力学因素 (3)锂2钠反转运异常：原发性高血压患者锂2钠反转运增加，导致GFR和滤过分数增加，近端肾小管钠重吸收增加，血浆肾素活性增高，以及微量蛋白尿增加。发病机理—非血流动力学因素 代谢异常:如胰岛素抵抗、高尿酸血症、高脂血症等因素，均可促进高血压患者血管病变的发展。发病机理—非血流动力学因素 发病机理—良性肾硬化机制的新认识动脉硬化：随年龄增长，脉压差增大，血流呈脉冲式地流向动脉分支，这种方式持续存在将导致肾动脉出现一系列形态学改变，表现为弹力纤维逐渐减少，肾实质中的肌性动脉出现内膜增厚，中膜变薄。 增厚内膜的成分包括胶原、弹力纤维、由中膜迁移而来的肌纤维母细胞。肌纤维母细胞与管腔长轴平行(与中膜肌细胞垂直)，它们收缩不影响管腔直径，但使管壁变硬。即使非老年患者，在脉压差增大的情况下，弓形动脉、小叶间动脉、入球小动脉同样会出现高血压的动脉改变。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 肾肌性动脉内膜厚度的增加黑人较白人更多见，并且与高血压相关；同种族、同年龄、相同内膜厚度，女性较男性血压低(5.5mmHg)，但50岁后女性的高血压发生率较高；所以若在青年女性观察到肾肌性动脉内膜增厚提示高血压已有相对较长的病史。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 若出现微量白蛋白尿，强烈提示增大的脉压差已影响到肾小球功能，如不加以控制，势必加速肾小球硬化的进展。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 入球小动脉透明变性和肾小球损伤入球小动脉硬化，或者称为透明变性，曾认为是高血压肾硬化的标志，Tracy等发现，小动脉透明变性与血压增高不一致。目前认为随年龄增长也会出现这种病变，并非完全与血压相关。透明变性本质上是平滑肌细胞缺失、萎缩的部位透明样物质沉积，这是管腔张力和内皮细胞通透性增加、血浆蛋白渗出所致。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 也可能是血管平滑肌细胞和中层胶原的坏死降解产物释放所致；亦或是平滑肌细胞和内皮细胞合成的基质增加，并产生大量抑制ECM降解的酶如纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)。小动脉“硬化”实际上是小动脉“软化”，因为透明变性的小动脉容易出现扩张。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 Hill等研究关于入球动脉透明变性有两点重要发现，与传统良性肾硬化发病机制不同。首先，透明变性主要发生于扩张而非收缩(如平滑肌萎缩)的小动脉，其管腔较无透明变性的动脉大；其次，动脉所供应的肾小球并不缺血、皱缩，而表现为肥大伴毛细血管袢扩张，常伴局灶节段性肾小球硬化(FSGS)。而供应缺血皱缩肾小球的动脉管腔较小且无透明变性。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 高血压肾硬化的肾小球损伤有三种类型：结构基本正常；肾小球缺血性改变，毛细血管袢皱缩或塌陷，包曼囊腔充填胶原性物质，最终导致肾小球废弃。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 发病机理—良性肾硬化机制的新认识肾小球肥大伴毛细血管袢扩张，袢与囊壁粘连，形成节段硬化及瘢痕等FSGS样病变，有时伴透明变性。当肾小球硬化时，表现为肾小球固缩，伴袢与囊壁粘连，包曼囊腔缩小或消失。 在正常血压的个体中，缺血肾小球的动脉中有75%正常，并无透明变性。相反，供应肥大/FSGS肾小球的动脉中有90%伴明显透明变性。当80%的入球动脉出现透明变性时，上述差别则变得不明显。动脉扩张所造成的肾小球肥大及袢扩张可能与肾小球的自我调节机制缺失有关。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 肾血流量自我调节能力缺失是高血压肾硬化的原因之一，正常情况下自我调节能保护肾脏在高血压情况下免于受损，但是若血压增高超过一定的阈值，出现恶性高血压时，将导致肾硬化。若自我调节出现障碍，则阈值降低，硬化肾小球数目的增加与血压增高呈线性关系。在人和动物模型中均被发现肾血流量的自我调节缺失。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 多种肾脏疾病的动物模型证实肾血流量自我调节改变，几乎全部与高血压相关。肾切除模型(5/6肾切除)研究最为广泛。此外在链唑霉素(STZ)诱导的糖尿病和去氧皮质酮诱导的高血压中也存在肾血流量自我调节的缺失。自发性高血压大鼠肾血流量的自我调节曲线右移，即要在更高的血压下自我调节才开始发挥作用。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 Christensen的研究小组通过用血管扩张剂可乐定快速降压，测定GFR的下降幅度来判断肾小球的自我调节能力，发现糖尿病伴蛋白尿的患者肾小球的自我调节能力缺失。随后他们证实这一现象也存在于其它原因所致的蛋白尿患者中。Kotch2en等证实自我调节能力缺失只存在于黑人而非白人高血压患者中。Almeida等发现这一现象只出现于重度而非中度高血压患者中。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 Hill等的研究进一步证实了肾血流量自我调节缺失。他们发现正常肾小球，其肾小球袢面积与其入球动脉直径无明显相关性；而肥大和FSGS样病变的肾小球，这种相关性非常明确，提示这些肾小球自我调节能力缺失。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 自我调节能力缺失是否决定了绝大多数或全部高血压肾硬化的进展Hill等研究表明，进展期高血压未完全硬化废弃的肾小球中，75%表现为肾小球肥大/FSGS样病变，11.2%为缺血性改变。研究硬化/废弃球的来源发现，58.8%源于肾小球肥大进展而来，41.2%因缺血损伤所致。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 自我调节能力缺失主要表现为入球小动脉扩张，在早期阶段肾小球出现高，若用药物(如硝苯地平)干预后，大鼠的残余肾功能急剧减退,FSGS样病变进一步恶化。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 肾小管间质缺氧大量研究表明肾功能减退与肾小管间质损害的相关性较肾小球损伤密切。Bohle等首先阐述肾小管萎缩和间质纤维化与管周毛细血管减少相关，缺氧在其中起重要作用。1998年Fine等提出慢性缺氧假说,证实肾小管间质的慢性缺氧性损伤是肾损伤的最终共同途径。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 目前普遍认为肾实质疾病进展的三种主要机制如下：(1)管周毛细血管损伤和血流量下降，造成缺氧性细胞损伤；(2)大量蛋白尿致肾小管上皮细胞损伤，继而出现间质损伤；(3)Kriz提出在FSGS样病变的小球中，在袢与囊壁粘连处，囊腔内原尿漏至球周和管周间质中。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 因此促发高血压肾硬化的始发机制是缺氧性损伤，随着疾病的进展，出现蛋白尿和肾功能进展至终末期时，后两种机制也参与其中。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 在缺氧情况下，肾小管上皮细胞可转分化为肌纤维母细胞，纤维母细胞产生纤维基质，使残存的管周毛细血管与肾小管间的距离加大，使肾小管上皮细胞获得的营养减少，细胞发生凋亡。缺氧同时通过缺氧性诱导因子，如募集巨噬细胞到损伤部位等加重这一进展。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 肾间质炎性浸润：人们普遍认为高血压肾硬化出现间质炎性细胞浸润是对小管萎缩的一种反应。然而在血管紧张素II依赖的高血压模型中，单核细胞化学趋化因子1（MCP2）和骨桥蛋白表达上调，随后出现巨噬细胞浸润。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 利用血管紧张素II受体拮抗剂后，可减少蛋白尿和减轻肾损伤，说明血管紧张素II在疾病进展中具有重要作用。此外高血压肾硬化患者经血管紧张素阻断剂治疗后，病理显示肾小球中巨噬细胞和MCP-1水平降低，在一定程度上也证实了其意义。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 转化生长因子β(TGF2β)TGF-β是促进肾实质性疾病进展的一类主要细胞因子，因此在高血压肾硬化进展中起着至关重要的作用。TGF-β能刺激上皮细胞向间充质细胞转分化，使上皮细胞死亡，ECM合成增加。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 随着单核/巨噬细胞的聚集，血管紧张素II刺激TGF-β表达，而血管紧张素抑制剂减轻其表达，这一现象在L2NAME恶性高血压肾硬化SH大鼠模型中得到证实。发病机理—良性肾硬化机制的新认识 总结：高血压相关的动脉硬化使入球小动脉压力增加，出现透明变性，平滑肌萎缩，管腔扩张，失去自我调节能力，使肾小球高滤过和肥大，导致微量白蛋白尿和显性蛋白尿。缺血性肾小球废弃亦是主要原因，肾小球缺血在早期即使球后血管缺血，肾小管间质缺氧，小管萎缩，ECM增多，间质单核/巨噬细胞浸润。发病机理 总结：肥大肾小球发展较慢，直至发展为FSGS样改变时才出现肾小管萎缩和间质缺血、炎性浸润。性别和种族、基因异常、代谢异常等因素均参与了高血压肾硬化的发生和发展。发病机理 中医病因病机高血压肾病，在祖国医学文献多归于“眩晕”、头痛”“心悸”“腰痛”、“水肿”、“关格”、“溺毒”、“癃闭”、“虚劳”等范畴。对于其病因病机多数医家认为：高血压肾损害主要病理基础是肝肾阴虚，肾虚血瘀是其主要机制，而脾气亏虚则是高血压肾损害的发展因素。 如祝谌予认为：本病致病因素复杂，尤其以忧思、恼怒七情等关系密切，同是脏腑虚损、饮食劳倦及人体禀赋等诸多因素，引起人体阴阳失调，气血紊乱而发生本病。中医病因病机 强调其本以肝肾阴虚为主，肾阴亏损，水不涵木或肝阴不足，肝阳偏亢，在标以肝阳上亢，升动无制，肝风内动，上扰清空而为眩晕。由于阴阳互根，病变后期则阴虚日久阴损及阳，而发展为阴阳两虚，脏器受损之晚期高血压。中医病因病机 邓铁涛指出：肝肾为全身阴阳气血调节中心，长期肝肾失调必导致全身阴阳气血调节紊乱，痰浊、瘀血、内风由此而生，于是发生本病的各种严重并发症。中医病因病机 时振生认为：病因——与脏腑失调，气滞血瘀，肾气衰败等有关；病位——初在肝肾，以后肾病发展，最后累及心肺；证候性质——虚中挟实。中医病因病机 张彬认为：高血压多责之于肝肾阴虚、肝阳上亢，而在疾病进展至高血压肾病时期，本虚主要是气虚为主，标实重在瘀血，亦即气虚血瘀为高血压肾病的基本病理机制，治疗应以益气化瘀为原则。中医病因病机 仲昱等对169例高血压肾损害的患者进行了中医证候学研究发现：高血压肾损害的病机重点在肾，而肾元亏虚是本病发生的启动因素和发展转归的根本，脾虚失运是转化和发展的重要环节。早期以阴虚证表现最著、气虚次之；中期阴虚和气虚证候均重；晚期气、血、阴、阳俱虚，而以气虚最重，肾元亏虚的证候贯穿于病程始终。中医病因病机 詹文涛认为：本病发生以内因为主，病变主要在心肝肾，肝肾阴阳失调贯穿始终，以虚为本，阳常有余，阴常不足，本虚标实为其基本病理特点。中医病因病机 赖申昌等认为，高血压性肾病（良性小动脉肾硬化症）肾功能不全失代偿期属中医“水肿”、“虚劳”、“溺毒”范畴；其病机为正虚邪实，寒热错杂，浊毒、瘀血贯穿始终。正虚——脾肾阳虚，肝肾阴虚或阴阳两虚；邪实——水湿、湿热、湿浊、浊毒、瘀血。中医病因病机 中医病因病机李培旭主任医师将高血压性肾病分为三期：在发病初期多表现为肝阳上亢、肝火上炎，以及痰湿中阻等，以实证为主；在病变中期多表现为阴虚阳亢、正虚络阻，以本虚标实为主；在病变晚期多表现为阴、阳、气、血虚弱，风、痰、毒、瘀作祟，以本虚或本虚标实为主。 中医临床表现高血压肾病临床上以阵发性头晕头昏、头痛、肢体浮肿、尿血、蛋白尿等为表现。 望诊：面色无华或萎黄，神疲乏力。闻诊：语言及气味无明显异常。问诊：易感冒，腰脊酸痛，男子遗精，女子月经不调。切诊：肢体浮肿，脉弦或细弱。中医四诊要点 分型论治祝谌予将本病分为实性高血压和虚性高血压进行论治：实性高血压——以肝经实热表现为主，治当清肝泻火，方用龙胆泻肝汤；虚性高血压：肝肾阴虚—应滋补肝肾，平肝潜阳—杞菊地黄汤加味；阴阳两虚型—温补肾阳，兼滋肾阴—桂附地黄汤。 叶任高提出4种辨证分型：阴虚阳亢型—滋阴潜阳—杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减;气滞血瘀型—活血化瘀—血府逐瘀汤加减;气血亏虚型—补益气血—归脾汤加减;浊邪壅盛型—利湿化浊—半夏白术天麻汤合五苓散。分型论治 林启展认为本病属本虚标实之证，临床分为：阴虚阳亢型—天麻钩藤汤合六味地黄丸加减；肾气不固—五子衍宗丸加减；湿瘀交阻—活血化瘀利湿—桃红四物汤合防已黄芪汤加减；脾肾阳虚者—温补脾肾—实脾饮加减。分型论治 杨霓芝认为本病病机以肝肾阴虚，瘀血内阻为主要特点，治疗以滋补肝肾为主，不忘活血化瘀，药以六味地黄汤为主方，酌加丹参、桃仁、红花、三七等活血化瘀之品。本病发展至肾衰，多表现为脾肾气虚，湿浊瘀阻见症，宜中药综合疗法，祛邪扶正并举。分型论治 王济生等将本病分为III期进行辨治：I、II期分为：肝肾阴虚、肝阳上亢型—钩藤、菊花、石决明、生地、熟地、女贞子、枸杞、当归、牛膝；肺肾气阴两虚型—生地、熟地、女贞子、枸杞、山萸肉、黄芪、太子参、当归、丹参、赤芍、白芍；脾肾气（阳）虚型—党参、黄芪、女贞子、枸杞、山萸肉、菟丝子、沙苑子、云苓、白术、当归、川芎。分型论治 III期分非透析期和透析期：非透析期—治宜健脾补肾，清利活血泻浊基本方：红参、黄芪、女贞子、枸杞、淫羊藿、丹参、益母草、石韦、车前子、生大黄，可以配合中药灌肠。透析期—以肾替代治疗为主，某些夹杂症可以用中药治疗。分型论治 汪绍兴等对高血压性肾损害32例患者进行中医辨证，配合西医降压、抗凝治疗。中医辨证分型施治：痰浊上蒙证—燥湿化痰、健脾和胃—半夏白术天麻汤化裁；水湿浸渍证—健脾化湿、通阳利水—五皮饮合胃苓汤化裁；阳虚水泛证—温肾助阳、化气行水—真武汤合五皮饮化裁。结果显效14例，有效15例，无效3例。分型论治 李培旭主任医师将本病分为五型肝阳上亢型宜平肝潜阳、养阴固肾，用高肾平肝固肾汤；肝火上炎型宜清肝泻火、肾阴固肾，用高肾降火封髓汤；气虚血瘀型宜补气活血、祛瘀通络，用高肾补气化瘀汤；痰瘀内阻型宜祛湿化痰、活血化瘀，用高肾祛痰化瘀汤；阴虚阳亢型宜滋阴平肝、活血通络，用高肾滋阴通络汤。分型论治 单方验方周宜轩教授在常规降压的基础上加用养肝益水颗粒（黄芪、枸杞子、菟丝子、怀牛膝、益母草、水蛭等）治疗32例高血压肾病患者结果显示，在降低血压方面两组之间无明显差异，但在降低尿微量蛋白上治疗组显著优于对照组（P<0.05）。 张琪等在一般降压的基础上加用保元灌肠液（生地30g，山萸肉20g，生牡蛎60g，大黄50g，丹参50g，芡实30g，制延胡15g，煎成300mL灌肠）治疗60例高血压早期肾损害，总有效率为88.3%与对照组相比，降压作用虽不明显，但能明显降低肾脏微量蛋白的排泄，改善肾小管重吸收功能，改善脂质代谢，降低血液黏稠度，对肾脏有一定保护作用。单方验方 邓宝华采用益肾活血汤为基本方治疗高血压性肾损害患者：生地、山萸肉、刺五加、黄芪、苍术、泽泻、制川军、白蒺藜、防风、水蛭、益母草、葛根单方验方 段光堂等把肾气不足，瘀血湿浊内阻作为高血压性肾损害的主要病机，治疗以补肾化瘀泄浊法施治，基本方(黄芪、菟丝子、枸杞子、覆盆子、车前子、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、黄连、苏叶、砂仁、生大黄、六月雪、当归、丹参、泽兰、三七)单方验方 偏阴虚去巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉,加生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、鳖甲；气阴两虚去巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉，加太子参、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、鳖甲、黄精等。单方验方 范群丽等用降压益肾颗粒（鬼针草、何首乌、山萸肉、玄参、泽泻、川牛膝）治疗30例高血压早期肾损害患者，并与开博通作了对照研究。单方验方 结果显示：降压益肾颗粒降血压效果弱于开博通，但其能减少血压变异，增大夜间血压下降率，降低血压负荷，恢复血压昼夜节律，降低尿中β2-微球蛋白水平方面优于开博通；在减少尿微量白蛋白的排泄方面与开博通相似，故降压益肾颗粒对高血压病早期肾损害有明确的降压和肾脏保护作用。单方验方 金相哲用自拟黄芪固精饮（黄芪50g，红参30g，煅龙骨25g，煅牡蛎25g，菟丝子30g，覆盆子25g，金樱子25g，芡实25g，丹参30g，桃仁25g，川芎25g，甘草10g）治疗老年性良性肾小动脉硬化症30例，与西药常规治疗作对照，结果治疗组痊愈18例（60%）、显效9例（30%）、无效3例（10%），总有效率90%，明显优于对照组（P<0.05）。单方验方 孟伟研究认为：肝肾阴亏、虚火内扰、肾络瘀阻是其主要病机，治疗宜滋阴降火通络，用滋阴降火通络汤（何首乌、山萸肉、知母、黄柏、地龙等）治疗本病30例，并与络汀新比较该方能够平稳降低24h血压水平及血压负荷，恢复血压昼夜节律，降低尿微量蛋白，总有效率为93.3%。单方验方 其它如玉米须汤：玉米须15g，每日1剂，水煎服，适应于尿少、浮肿有蛋白尿者。二子加味方：桑椹子30g，枸杞子15g，当归15g，黄芪30g，为粗末，每次10g，注水当茶饮，适用于气血不足有蛋白尿者。单方验方 单方验方我院李培旭主任医师研制的芪苇胶囊具有补气升阳，利湿祛瘀之功效。依据“益气化瘀，清利湿热”治法组成了由黄芪、小叶石苇、玉米须、水蛭、泽兰、泽泻组成的芪韦胶囊复方，方用黄芪性温味甘，入脾，肺经，补气中有升达之性，用以补气升阳，清除尿蛋白为君药；用玉米须、石韦、泽泻清利湿热，与黄芪同用以升清降浊，达到清阳上升，湿热下泄的目的，共为臣药；用水蛭味咸走血，合泽兰以化瘀通经，使瘀祛络通，气化功能恢复为佐药。合用具有补气化瘀，清利湿热的作用。 单方验方我院李培旭主任医师研制的肾衰胶囊具有益气健脾，醒脾化湿，通腑泄浊之功。肾衰期患者发病机制中以脾肾气虚、湿浊储留最为关键。依据“补肾化浊祛瘀”治法组成由生晒参、白豆蔻、炒大黄、川芎、杜仲、石菖蒲、广藿香、生牡蛎、枸杞子等药物组成的肾衰胶囊，方用生晒参大补元气、补脾益肺、生津安神为君，元气为生化动力的泉源。用白蔻化行气、温中止呕，藿香化湿、解暑、止呕，菖蒲醒脾胃、化湿浊为臣，用炒大黄通腑泄浊，用川芎活血行气、祛风止痛，用生牡蛎平肝潜阳、软坚散结、收敛固涩，用炒杜仲补肝肾、强筋骨，用枸杞子补肝肾、益精血、明目、止渴共为佐使。诸药合用，共凑补肾化浊祛瘀之功。 典型病案王某某，男，50岁，2013年4月16日初诊。主诉：阵发性头晕头痛20余年，加重一周。患者高血压病史20余年。2009年11月因心肌梗塞，在省某医院做心脏搭桥手术。于2012年9月因小便泡沫多，到省某医院诊治，诊断为高血压性肾损害，给予缬沙坦、苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛尔、以及中成药等药物治疗，血压控制在正常范围，但蛋白尿时多时少，持续不消。来诊时，眩晕头痛，胸闷心悸，腰膝酸困，肢体困乏，口唇色暗，下肢轻度指陷性水肿，下肢肌肤甲错，排尿无力，尿后余沥，舌淡暗，苔薄白，舌底络脉瘀暗，脉弦细。查尿常规：蛋白+3。24h尿蛋白定量：3.38g。查眼底：高血压视网膜病变。西医诊断：高血压性肾损害。中医诊断：1.眩晕；2.头痛。中医辨证：气虚血瘀。 中医病机：气虚血瘀水停，肾虚失于封藏治法：补气活血，祛瘀通络，利水消肿。方用自拟高肾补气化瘀汤加减。R:黄芪30g当归10g生晒参10g丹参15g赤芍15g泽兰10g怀牛膝15g川芎10g地龙20g泽泻10g炒白芍20g草决明20g玉米须20g生薏苡仁20g2013年7月23日复诊：上方随证加减服用3个月，下肢水肿消退，肢体困乏，眩晕头痛等症明显好转，舌淡红，苔薄白，舌底络脉瘀暗，脉弦细。查尿常规：蛋白+1。24h尿蛋白定量：1.15g。继以益气养阴，化瘀通络治疗。R:黄芪20g生晒参10g生地黄15g山萸肉10g当归10g怀山药20g炒白芍20g泽泻10g泽兰10g怀牛膝10g乌梢蛇10g玉米须30g地龙20g水蛭6g2013年11月19日复诊：上方随证加减服用4个月，眩晕头痛等症消失。多次查尿常规均未见异常。24h尿蛋白定量：0.13g。典型病案 高血压性肾损害多数起病隐匿，病程漫长。中医认为其发病多因肝阳上亢、肝火上炎、痰湿内盛、气虚血瘀等因素作用于机体，充斥于血脉，阻遏血液运行，日久伤及于肾，而发为本病。本案患高血压病20余年，曾发生心肌梗塞，又发生高血压性肾损害。证系气虚血瘀。因久病伤气，气虚不能行血，血液瘀滞，络脉瘀阻，血瘀水停，肾虚失藏所致。病情表现本虚标实。本虚主要与气虚有关；标实主要与血液瘀阻、水湿停留相关。由于气虚血瘀，络脉瘀阻，血液运行压力增大，故见血压升高。气虚络阻，致肾失封藏，则见蛋白尿。治疗宜补气活血，祛瘀通络，利水消肿。经过3个月的辨证调治，患者下肢水肿消退，肢体困乏，眩晕头痛等症明显好转，舌转淡红，查尿常规蛋白尿和24h尿蛋白定量明显减少。此乃水湿已去，气虚血瘀、肾失封藏好转，继以益气养阴，化瘀通络法为主调治。经4个月的辨证调治，眩晕头痛等症消失。多次查尿常规均未见异常。24h尿蛋白定量：0.13g。病案按语 1.高肾平肝固肾汤组成：天麻10g钩藤20g（后下）石决明20g罗布麻10g生地黄10g炒白芍30g炒杜仲12g地龙15g沙苑子30g甘草6g功效：平肝潜阳，养阴固肾。主治：高血压性肾损害。证系肝阳上亢，肝肾阴虚。临床表现为眩晕耳鸣，头部胀痛，心烦易怒，失眠多梦，腰膝酸困，小便黄混、泡沫多，大便偏干，血压增高，尿常规检查有蛋白尿，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。李培旭验方集锦 2.高肾降火封髓汤组成：龙胆草10g焦栀子10g生地10g泽泻10g瞿麦15g黄柏15g砂仁10g（后下）甘草6g羚羊角粉0.5g（冲服）功效：清肝泄火，坚阴固肾。主治：高血压性肾损害。证系肝火上炎，肾失封藏。临床表现为头部胀痛，面红目赤，口干口苦，眩晕耳鸣，心烦易怒，失眠多梦，小便短赤，血压增高，尿常规检查有蛋白尿，舌红，苔黄少津，脉弦数有力。李培旭验方集锦 3.高肾滋阴通络汤组成：玄参20g生地黄15g炒白芍20g钩藤20g赤芍15g丹参15g地龙15g穿山龙30g炒川军10g功效：滋阴平肝，活血通络。主治：高血压性肾损害。证系肝肾阴虚，阳亢络阻。临床表现为眩晕耳鸣，腰膝酸软，形体消瘦，手足心热，咽干舌燥，足跟痛，心烦易怒，尿短黄、便干，或皮肤有红丝赤缕，血压增高，尿常规检查有蛋白，舌质淡红，苔薄黄少津，舌底络脉瘀暗，脉弦细数。李培旭验方集锦 4.高肾祛痰化瘀汤组成：法半夏10g胆南星10g陈皮10g炒白术20g炒苍术15g丹参15g地龙15g炒薏苡仁30g泽泻10g葛根15g荷叶15g功效：祛湿化痰，活血化瘀。主治：高血压性肾损害。证系痰湿内盛，瘀血阻络。临床表现为眩晕耳鸣，头重如裹，形体肥胖，胸闷气短，肢体倦怠，嗜睡多寐，大便稀溏，血压增高，尿常规检查有蛋白尿，舌淡红体胖，苔薄白腻，舌底络脉瘀暗，脉沉细。李培旭验方集锦 5.高肾补气化瘀汤组成：黄芪30g当归12g生晒参10g丹参15g川芎10g泽兰10g地龙15g怀牛膝15g炒白芍20g功效：补气活血，祛瘀通络。主治：高血压性肾损害。证系气虚血瘀，络脉瘀阻。临床表现为疲倦乏力，眩晕头痛，胸部憋闷疼痛，肢体麻木，面色晦暗，口唇、齿龈色暗，腰背疼痛，下肢肌肤甲错，血压增高，尿常规检查有蛋白尿，舌暗红，苔薄白，舌底络脉瘀暗，脉细涩。李培旭验方集锦 李树青等研究结果表明：应用丹参注射液治疗8周后，能显著降低SHR尿微量白蛋白和β22微球蛋白的含量(P<0.01)，并提高肾组织NO含量及NOS活性，使高血压早期肾损害得以减轻和延缓。提示该药物具有明显延缓高血压早期肾损害和保护肾功能的作用。中药注射液研究 翟玉荣等动物实验结果显示：灯盏花素组SHR治疗4周后肾皮质的Na2+K2+ATPase的活性与氯沙坦及空白对照组比较明显升高(P<0.05)，24h尿微量白蛋白排泄量降低，说明该药对SHR的肾脏有一定的保护作用。中药注射液研究 孙文才等将24只自发性高血压大鼠随机分为对照组、葛根素组(腹腔注射葛根素)和贝那普利组结果NF2kB在自发性高血压大鼠肾血管均有表达；与对照组比较，葛根素组和贝那普利组NF2kB表达降低，血管紧张素Ⅱ下降，肾动脉狭窄程度明显减轻。说明葛根素可能通过抑制血管紧张素Ⅱ引起的NF2kB活化以下调NF2kB表达，从而减轻肾动脉狭窄程度。中药注射液研究 吉亚等将高血压病患者94例随机分为两组，对照组给予常规降压治疗，治疗组在常规降压的基础上另予黄芪注射液。结果治疗后两组尿β2-MG和Alb差异有统计学意义,，提示黄芪注射液对高血压性肾损伤有改善作用。中药注射液研究 段永凯等选择80例高血压肾损害患者，在常规治疗血压控制稳定的基础上再予川芎嗪注射液。结果治疗后24h尿蛋白、血肌酐较治疗前比较差异有统计学意义，表明川芎嗪注射液有延缓老年高血压患者肾功能损害的作用。中药注射液研究 何端满等观察杏丁注射液对高血压肾损害患者轻、中度蛋白尿的疗效，结果提示杏丁注射液可显著减少高血压肾损害患者的蛋白尿保护肾功能。李钢铁应用血栓通注射液治疗高血压肾损害患者30例，观察尿微量白蛋白的变化，结果表明加用血栓通注射液后尿微量白蛋白明显减少，优于一般基础治疗。中药注射液研究 其他疗法张琪等将120例高血压早期肾损害患者随机分为治疗组及对照组各60例，两组同时口服降压药，治疗组加用保元灌肠液灌肠治疗。结果显示治疗组能明显降低尿微量白蛋白的排泄，改善肾小管的重吸收功能，改善脂质代谢，降低血液黏滞度，对高血压患者早期肾损害有保护作用。 曹阳观察了中药穴位注射与口服西药治疗高血压性肾损害的临床疗效，将57例患者随机分为治疗组及对照组，治疗组采用鱼腥草注射液、丹参注射液穴位注射治疗，穴取肾俞、足三里，对照组口服心痛定治疗。结果治疗组显效率为46.7%、总有效率86.7%，明显高于对照组的22.2%和51.8%，提示中药穴位注射治疗具有保护肾功能的作用。其他疗法 单味药应用于江月动物实验结果表明黄芪能降低SHR尿MA与β-2MG的含量而使高血压早期肾损害得以减轻和延缓，其作用与依那普利相当；其作用机制可能是通过降压，提高肾组织NO含量及NOS活性，激活抗氧化酶，提高SOD活性，清除氧自由基以减少过多氧自由基对肾组织的损害，终止链式的脂质过氧化反应，保护血管内皮细胞结构和功能的完整性，达到改善血管内皮功能的作用。 谢谢！