首诊负责制度汇编

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首诊负责制度汇编702020年4月19日

1文档仅供参考首诊负责制度一、病人首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师。二、凡急诊患者就诊前,一般均应先经接诊台预检后进行分科、挂号,遇急重危抢救患者,预检护士在通知有关科室医师进行抢救同时办理挂号手续。接诊医师应有高度的责任感和同情心,做到抢救病人争分夺秒,绝不准相互推诿病人。三、患者一经挂号,明确应诊科别后,首诊医师应接诊,须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理,并认真书写病历。如预检、挂号有误(包括门、急诊挂错号等),亦应在做了必要的检查、处理及记录后,再请她科会诊作相应处理。对需要住院的患者,急诊医师应及时提请专科医师会诊。若属危重抢救病人,首诊医师必须及时抢救病人．同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。四、对病情紧急的危重病患者,应简化就诊手续,必要时先行抢救后办手续,不得因费用问题延误治疗。五、对外伤、病情复杂、科室间的”临界病人”、涉及多科疾病范围的患者,经首诊科室、首诊医师详细检查后,确定处理有困难,可由首诊医师负责联系或向上级702020年4月19日

2文档仅供参考医师请示汇报,邀请有关科室会诊,被邀请的会诊人员应随叫随到,不得以任何借口推辞。执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、病情危重或严重外伤的病人,首诊科室应就地抢救,原则上不许转科,若抢救有困难,应通知专业科室前往抢救,紧急处理处理后如病情允许,经请示上级医师同意,而且联系妥后,方可转科,转科途中,首诊医师必须护送。七、遇有专科危重病人,首诊医师处理确有困难时,应及时报告上级医师,通知专业科室作好抢救准备工作。八、凡门诊患者因病情需要需住院或急诊观察室留观、输液的,必须与有关科室的医师取得联系并作好病情交接工作,防止互相推诿和无人落实情况。九、危重患者转科、住院或观察,均需有专人护送。首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。十、急诊病人住院无床时,接诊医师设法解决,不得推诿,确有困难,应报告科主任解决。科主任在困难时,应报告院领导和总值班人员,领导有权决定收住,各有关科室不得拒收,应树立就地抢救的原则。十一、因病情需要转外院治疗的患者,需由高级职称医师确认。702020年4月19日

3文档仅供参考十二、患者、家属自动要求转(出)院的,应详细记录患者就诊时状况、生命体征、初步诊断或初步处理情况,向家属交代病情及转诊中可能出现的意外,并请家属签字。十三、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时,下级医师、护士长和有关人员须参加。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次;主治医师查房每周至少2—3次;住院(进修)医师对所管病人,每天上、下午至少各查房一次。二、上级医师查房前,住院(进修)医师须认真准备,并把所需各种资料备齐。查房时,主管医师要简要报告病历、当前病情,提出需要解决的问题,随时回答上级医师的提问。上级医师查房的意见和决定,要详细记录在当日的病程记录中。702020年4月19日

4文档仅供参考三、科主任、主任医师或副主任医师查房要检查医疗工作中的重点问题,确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;要突出中医特色,介绍国内外的新进展、新观点、新疗法及我院的名老中医和个人经验;回答下级医师的提问;检查医嘱、病历、护理质量;听取下级医师和护士对诊疗护理的意见,进行必要的医疗、教学指导工作。对新人院病人,3日内应有副主任医师以上医师查房意见。四、主治医师查房,要求对病人分组进行系统查房,认真听取下级医师的汇报,检查指导下级医师的工作;特别对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的病人进行重点检查和讨论;听取主管医师和护士反映的有关情况;倾听病人的陈述;检查病历并纠正错误记录;了解病人病情变化;检查医嘱和医嘱的执行情况及治疗效果;确定病人的诊断及治疗原则;决定病人会诊、出院等事宜。遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示。对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成,危重病人入院后立即查房,并在病历中体现出查房意见。五、住院医师查房:每日查房二次,及时准确掌握病人的病情变化,对危重病人、手术后病人须随时观察病情变化。根据病情申请各项化验和检查,分析检查结果,采取相应的措施,主动向上级医师汇报;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱;了解病人的心理及饮食情况;主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。为上级医师查房准备好有关资料,上级医师查房时,准确汇报病历,提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题,汇报上级医师指示的执行情况。702020年4月19日

5文档仅供参考值班与交接班制度一、医师值班与交接班1.凡需昼夜有人值班的临床科室,在非办公时间及节假日要安排值班人员,根据实际需要设置值班人数,并配备适当的技术力量,以保证医疗工作的连续进行。2.值班医师每日在下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作,交班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并作好床前交接。3.各科室(组)经治医师下班前,应将需值班医师处理的事项,特别是危重病员的病情、重点观察项目,可能发生情况的处理等记入交班本。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。4.值班主治医师负责当日全面工作(包括全科医疗和行政管理),遇有重大问题及时向上级请示报告。5.702020年4月19日

6文档仅供参考各级值班医师严格履行岗位职责,下级值班医师不能解决的疑难问题．必须请示上级值班医师。上级值班医师接到请示后,必须亲自诊查病人,做出指导意见。6.值班医师负责所管范围的医疗工作和临时情况的处理,如危重病人的抢救、急诊入院病人的检查与处理,并应及时记录病程。7.值班医师必须坚守岗位,不得擅自离开,护理人员邀请时应立即前往视诊,如有事离开时必须向值班护士说明去向。值班医师进餐不能离开医院,夜间必须在值班室留宿。8.值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员未得到休息时,应根据情况给予适当补休。9.值班医师不得随意换班,因故不能值班需经科领导批准,安排同级人员替班。10.每日早晨,值班医师除填写交班本外,还应向经治医师交清重点病人的情况及尚待处理的工作,必要时向上级医师、科主任报告。二、医技科室值班与交接班制度1．非办公时间及节假日根据医院安排须设有值班人员。2．值班人员提前十分钟到科室,接受交办的医疗工作。702020年4月19日

7文档仅供参考3．医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿,以便做好交班工作。4．负责各项临时性医技工作。5．值班人员夜间必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。6．遇疑难问题时,应请本科室上级主管医(技、检验)师处理。三、护士交接班制度1．交班者在下班前做好交班准备工作,包括交班报告,办公室、治疗室的清洁卫生,各种物品归还原处,接班者应提前做好接班工作。2．交班者在写交班报告前,须深入病房,了解患者情况,检查其它工作有无遗漏,然后写交班报告。3．交接班者应在办公室认真严肃地进行交接班,有疑问应及时提出。702020年4月19日

8文档仅供参考4．对危重、新入院、手术、术后、病情有特殊变化,特殊治疗检查前后的患者应在床头进行交接班,对患者的病情、治疗、护理情况进行交接和确认,交接班护士应共同查看患者。5.药品、器材等接班时必须当面点清,如有欠缺,应及时寻找,发现差错或损失应及时登记。6.交班者必须将本班工作完成后方可下班。接班者应将一切工作接清楚,如因交班不清,在接班后发生的问题应由接班者负责。7.不得迟到、早退或脱岗,交接班时,在接班者没到岗情况下,交班者不得先行离开。四、晨会交班制度1.在正常工作日实行晨会交班,时间从8Am开始,晨会交班内容如下:2.夜班医师、护士重点交代危重病人、重点病人情况及尚待处理的工作;3.住院医师交代昨天收治病人的简要情况;4.主治医师掌握当日病床情况,布置出、入院工作;并交代重点病人情况—诊断及治疗要点;5.科主任布置当天工作任务;6.科主任或主治医师组织每周进行1—702020年4月19日

9文档仅供参考2次简要的培训或考核,并应有记录。7.晨会应有全体人员参加,包括进修医师、实习医师及见习医师等。   病历书写基本规范(试行)第一章基本要求                                                       第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。                 第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。      第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。            第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。                       第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。702020年4月19日

10文档仅供参考                      第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。                                   第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。        实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。                            进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。                                   第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。              第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。                          702020年4月19日

11文档仅供参考第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。            因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。                                                                  第二章门(急)诊病历书写要求及内容            第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。                    第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。               门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。                                    702020年4月19日

12文档仅供参考第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。       初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。          复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。                 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。                   第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。     第十五条抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。                                                                              第三章住院病历书写要求及内容                                                    702020年4月19日

13文档仅供参考第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十七条住院志是指患者入院后,由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。           入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。                                     第十八条入院记录的要求及内容。                     (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。                       (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。        (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。702020年4月19日

14文档仅供参考与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。                                    (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。           (五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。             (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。    (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。             (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其它医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。            (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。                         (十)书写入院记录的医师签名。                      第十九条 702020年4月19日

15文档仅供参考再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。                      第二十条患者入院不足24小时出院的,能够书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。                第二十一条患者入院不足24小时死亡的,能够书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。             第二十二条病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。                           第二十三条病程记录的要求及内容。                    (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断,诊疗计划等。702020年4月19日

16文档仅供参考                                 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程出录。                                     (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。                  主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。  702020年4月19日

17文档仅供参考(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等．               (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。           (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的忆录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、转科目的及注  意事项或转入诊疗计划、医师签名等。                      (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、诊疗计划、医师签名等。         交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。                 702020年4月19日

18文档仅供参考(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。                                  (九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见,会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。               (十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。  (十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。                       702020年4月19日

19文档仅供参考(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。           (十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。             (十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。                   (十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。                          702020年4月19日

20文档仅供参考第二十四条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。                   第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。                                  第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。               第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。                                  第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。                              第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。           702020年4月19日

21文档仅供参考医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。                 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。                                  医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注”取消”字样并签名。    一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。              医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。                    长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。    第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期报告人员签名或者印章等。                           702020年4月19日

22文档仅供参考第三十一条体温单为表格式,以护土填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。                     第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。       一般患者护理记录是指护土根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。                  危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病害号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。                                                           第四章其它                   第三十三条 位院病案首页应当按照<卫生部关于修订下发住院病案首页的通知>(卫医发[]286号)的规定书写。                       第三十四条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日702020年4月19日

23文档仅供参考卫生部令第35号<医疗机构管理条例实施细则>第88条。                         第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。                第三十六条本规范自9月1日起施行;  中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)　　第一章　基本要求　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。　　第二条　病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。　　第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。　　第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。702020年4月19日

24文档仅供参考　　第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。　　第六条　病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。　　第七条　病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。　　第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。　　第九条　因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。　　第十条　病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。702020年4月19日

25文档仅供参考　　第十一条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。　　第二章　门(急)诊病历书写要求及内容　　第十二条　门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。　　第十三条　门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。702020年4月19日

26文档仅供参考　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。　　第十四条　门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。　　第十五条　门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。　　第十六条　抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。　　第三章　住院病历书写要求及内容702020年4月19日

27文档仅供参考　　第十七条　住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。　　第十八条　住院志是指患者入院后,由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。　　第十九条　入院记录的要求及内容:　　(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。　　(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。702020年4月19日

28文档仅供参考　　(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录当前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。　　(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。　　(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。　　(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等),皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。　　(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。702020年4月19日

29文档仅供参考　　(八)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其它医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。　　(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。　　(十)书写入院记录的医师签名。　　第二十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。　　第二十一条　患者入院不足24小时出院的,能够书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。　　第二十二条　患者入院不足24小时死亡的,能够书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。702020年4月19日

30文档仅供参考　　第二十三条　病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。　　第二十四条　病程记录的要求及内容:　　(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。　　(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。702020年4月19日

31文档仅供参考　　(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。　　主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。　　(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。　　(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班702020年4月19日

32文档仅供参考医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。　　(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。　　(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、诊疗计划、医师签名等。　　交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。　　(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。702020年4月19日

33文档仅供参考　　(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。　　(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。　　(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。　　(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。702020年4月19日

34文档仅供参考　　(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。　　(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。　　(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。702020年4月19日

35文档仅供参考　　第二十五条　手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。　　第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。　　第二十七条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。　　第二十八条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。　　第二十九条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。702020年4月19日

36文档仅供参考　　第三十条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。　　医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。　　医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注”取消”字样并签名。　　一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。　　医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。　　长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。　　第三十一条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。702020年4月19日

37文档仅供参考　　第三十二条　体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。　　第三十三条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。　　一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。　　危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。　　采取中医护理措施应当体现辨证施护。　　第四章　其它702020年4月19日

38文档仅供参考　　第三十四条　住院病案首页应当按照<国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知>(国中医药发〔〕6号)的规定书写。　　第三十五条　特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号<医疗机构管理条例实施细则>第88条。　　第三十六条　民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。　　第三十七条　本规范自9月1日起施行。国家中医药管理局7月发布的<中医病案规范(试行)>同时废止。医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据<医疗机构管理条例>和<医疗事故处理条例>等法规,制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第三条医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条702020年4月19日

39文档仅供参考在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第五条医疗机构应当严格病历管理;严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构制定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当医疗机构制定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。第九条702020年4月19日

40文档仅供参考医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出局后24小时内归入门(急)诊病历档案。第十条患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影响检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保管与管理。第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区制定专门人员负责携带和保管。第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者患者病历资料的申请:㈠患者本人或其代理人;㈡死亡患者近亲属或其代理人;㈢保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复印病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明资料:702020年4月19日

41文档仅供参考㈠申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;㈡申请人为代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;㈢申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;㈣申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;㈤申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定除外。第十四条公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。702020年4月19日

42文档仅供参考第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温表、遗嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病例后予以提供。第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务治疗监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。第十八条医疗机构复印或者复制病历资料,能够按照规定收取工本费。第十九条702020年4月19日

43文档仅供参考发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会议意见、病程记录等。封存的病历能够是复印件。第二十条门诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。第二十一条病案的查阅、复印或者复制不知参照本规定执行。第二十二条本规定由卫生部负责解释。第二十三条本规定自9月1日其实行。临床用血审核制度一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液,不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。三、各科室用血,必须根据输血原则,严防滥用血源。四、预约血办法:患者需输血时,应由临床主管医师逐项认真填写输血单,值班护士按医嘱行”三对”后,给病人采交叉血,试管上应贴标签,并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。五、血库工作人员根据临床各科室预约血量,应及时与血站联系,备好各型血液,保证临床用血量,不得有误。702020年4月19日

44文档仅供参考六、血库工作人员接受标本时,应逐项进行认真核对,无误后将标本收下备血。七、凡血库所备各型血液,应有明显的标志,分格保存在4摄氏度冰箱内,并随时观察冰箱内温度变化。八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验,必要时复查血型,并观察全血,应无脂血、无溶血,血袋应密封,绝对无误,方可发出。九、取血护士在取血时,应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目,无误后方可将血液拿出血库。十、如果输血出现反应,应由临床主管医师向血库说明情况,并与血站一并查明原因。十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量,库存血量账目清楚,认真保管,非经院领导批准,不得私自销毁。分级护理标准702020年4月19日

45文档仅供参考概述:病人在住院期间,由于疾病不同,病情轻重不一,应给予不同等级的护理。分级共分为四个级别。特级护理:护士对病情危重随时可能发生病情变化进行抢救的病人,各种复杂或新开展的大手术后病人,严重外伤和大面积烧伤的病人所实行的护理称特级护理。一级护理:护士对重症病人,各种手术后需严格卧床休息病人,病情相对稳定,生活不能自理的病人,生活一部分能够自理,但病情随时可能发生变化的病人所实行的护理称一级护理。二级护理:护士对疾病恢复期病人,病情相对稳定,但病情需要限制性活动,仍需卧床休息的病人,因年老体弱行动不便,但有部分生活自理能力,需协助完成部分生活护理的病人所实行的护理称二级护理。三级护理:护士对病情稳定恢复期病人,生活完全能够自理的病人所实行的护理称三级护理。护理内容:(一)特级护理:1.制定护理计划。2.观察病情变化。3.按时完成各项治疗及护理。4.满足病人基本生活需要(个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便)702020年4月19日

46文档仅供参考5.及时客观的完成护理记录。6.随时观察病情,如有异常及时报告医生(二)一级护理:1.定时巡视病房,观察病情变化,如有异常及时报告医生2.满足病人基本生活需要(个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便)。3.按医嘱完成各项治疗及护理。4.及时客观的完成护理记录。5.做好健康宣教。耐心回答病人提出的问题,协助病人解决问题。(三)二级护理:1.定时巡视病房,观察病情变化,为病人提供帮助。2.根据疾病需要,做好健康宣教。3.耐心回答病人提出的问题。4.协助病人做好生活护理。5.按医嘱完成各项治疗及护理。并客观做好护理记录。(四)三级护理:1.按医嘱完成各项治疗及护理。并客观做好护理记录。2.根据疾病需要,做好健康宣教。702020年4月19日

47文档仅供参考3.耐心回答病人提出的问题。指导病人正确的进行自我保健和护理。内蒙古自治区医疗机构手术分级管理规范(暂行)为了确保手术安全和手术质量,提高医疗质量,加强各级医疗机构和医师的手术管理,根据<医疗机构管理条例>、<中华人民共和国执业医师法>和<医疗事故处理条例>,结合本地区实际,制定本规范。一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,把手术分为:(一)甲类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。(二)乙类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种手术。(三)丙类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种手术。(四)丁类手术:手术过程简单,手术技术难度低的普一般见小手术。注:微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级702020年4月19日

48文档仅供参考根据其取得的卫生技术资格及其受聘职务,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1.低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内,或临床硕士生毕业,从事住院医师2年以内者。2.高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上,或临床硕士生毕业取得执业医师资格,并从事住院医师2年以上者。(二)主治医师1.低年资主治医师:担任主治医师3年以内,或临床博士生毕业2年以内者。2.高年资主治医师:担任主治医师3年以上,或临床博士生毕业2年以上者。(三)副主任医师:1.低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内,或博士后从事临床工作2年以内者。2.高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师三、各级医师手术范围(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握丁类手术。(二)高年资住院医师:在熟练掌握丁类手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展丙类手术。702020年4月19日

49文档仅供参考(三)低年资主治医师:熟练掌握丙类手术,并在上级医师指导下,逐步开展乙类手术。(四)高年资主治医师:掌握乙类手术,有条件者可在上级医师指导下,适当开展一些甲类手术。(五)低年资副主任医师:熟练掌握乙类手术,在上级医师指导下,逐步开展甲类手术。(六)高年资副主任医师:在主任医师指导下,开展甲类手术,亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。(七)主任医师:熟练完成甲类手术,特别是完成新开展的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术实行审批制。(一)正常手术1．甲类手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务处(科)备案。首次开展的甲类手术和特殊病例手术须填写<手术审批单>,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务处(科),由业务副院长审批。2.乙类手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务处(科)备案。3．丙类手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4．丁类手术由主治医师审批,并签发手术通知单。702020年4月19日

50文档仅供参考5．开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目,需经全院讨论,并经医院医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报有关部门批复。(二)特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术:1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3．各种原因导致毁容或致残的。4．同一病人24小时内需再次手术的。5．外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。6．大器官移植。特殊手术须经科内讨论,科主任签字报医务处(科)审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位、异地行医手术,需按<中华人民共和国执业医师法>、卫生部<医师外出会诊管理规定>的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。(三)在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当采取果断措施,积极救治,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。702020年4月19日

51文档仅供参考注:已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。五、各级医院手术范围(一)三级医院能够开展甲乙丙丁各类手术,但应侧重甲乙类手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。(二)二级医院能够开展乙丙丁各类手术,侧重乙丙类手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。(三)一级医院只能开展丁类手术,并应注意其质量水平的提高;一级甲等医院经卫生主管部门批准,可开展部分丙类手术。(四)一级医院以下的门诊部所、诊所(医疗美容机构除外)严禁开展外科手术。专科医院手术范围,根据实际情况能够适当调整,但需报请盟市级卫生行政主管部门批准,自治区卫生厅备案。六、管理要求1.各级医院和各级医师要严格执行”手术范围”,开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平确定后报医院审核,并上报各盟市卫生局批准后执行。对两年内连续发生两起以上医疗事故的人员手术级别降一级执行,直至取消手术资格,并报卫生行政主管部门备案;重新恢复手术级别,须经医院和卫生主管部门考核后批准。702020年4月19日

52文档仅供参考2.一级医院具有副高以上卫生技术职称的人员所开展的手术,原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行;是否具备相应的条件,需经各旗县区卫生局审核确定。3.超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后,经主管卫生行政部门审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况,医院或医师超范围开展与手术分级不相称的手术,需邀请上级医院会诊并电话报请主管卫生行政部门批准后进行,术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术,需报盟市卫生行政部门批准后方可进行。科研性项目手术必须如实告知患者或家属并征得其同意。4.超范围(医院、医师)手术的审批程序:由科室提出申请,经医院学术委员会讨论同意后,报主管卫生行政部门批准。申请批准时需提供以下材料:<医疗机构执业许可证>原件和复印件;医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况,设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况;近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计;开展新手术的可行性论证报告;人员进修学习情况;是否有上级指导医师;其它需要提供的资料。各级卫生行政部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收,一般在15个工作日内予以书面签复。二级医院新开展甲类手术和超范围(医院、医师)手术的,需报各盟市卫生行政部门审批。702020年4月19日

53文档仅供参考5.盟市以上卫生行政部门应建立相应的手术分级考核制度,加强各级医师熟练掌握相应手术操作常规技巧的考评。考评结果应纳入执业医师年度考核、科室年度考核、岗位职责和综合目标管理体系。6.明确各级医院、各级医师手术范围,是规范医疗行为,保障医疗质量和医疗安全,维护患者利益的有效措施,各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。查对制度一、医嘱查对制度:1.处理医嘱时必须仔细核对,无误后方可转抄于治疗本上。对有疑问的医嘱应核对问清后,方可执行。2.临时医嘱要记录执行时间,并签全名。凡需下一班护士执行的临时医嘱,应交代清楚,并做好记录。3.在非紧急抢救情况下,不接受口头医嘱。为抢救患者,医生下达口头医嘱时,执行者需复诵一遍,待医生认为无误后,方可执行,执行后要求记录,给药时间、药名、剂量、执行人签字,事后督促医师及时补记医嘱。保留用过的抢救药物的空安瓿,经两人核对后再丢弃。4.702020年4月19日

54文档仅供参考白班医嘱需经三班查对(护士长／第二人、连班、小夜班),夜班医嘱二人查对,次日主班再次查对。原治疗单存留备查,医嘱单、治疗单整理后,须经她人查对。每班、每次查对后应签名。5.护士长必须做到每周组织总查对医嘱一次。二、注射、输液、服药查对制度:1.必须严格执行三查八对制度:(1)三查:用药前查、用药中查、用药后查。(2)八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期。2.备药时应检查药品有无沉淀、混浊、变质,瓶口有无松动、裂痕,有无批号、生产日期及有效期。如不符合要求或标签不清楚,不得使用。3.摆药后必须经她人核对无误,方可使用。4.易致过敏药物,给药前应仔细询问有无过敏史。已做过过敏试验并反应阴性者,核对无误方可使用,且还应注意观察有无过敏反应。使用麻醉药品、一类精神药品时要遵守临床使用麻醉药品、一类精神药品的管理办法,二人核对,用后保留安瓿。5.为保证用药安全、保持药物良好效用,药液应现配现用,注意有无配伍禁忌。702020年4月19日

55文档仅供参考6.注射、输液或发口服药时,如病人提出疑问,应及时查清,确系无误,可向病人解释后方可执行。7.必须按时执行医嘱,内服药按时按次送给,并督促病人按时服药。三、输血查对制度1.取血人需持取血证取血,开具取血证时应查对病人床号、姓名、住院号、及血型(必须与病历中原始血型化验单核对)。2.取血证与输血记录单的查对:查对患者姓名、血型、科室、床号、住院号、取血量。3.血袋与输血记录单的查对:查对供血者血型、血袋条码号、血量,交叉配血报告有无凝集。4.查看血袋外观有无异常。5.输血前的查对:查对病人床号、姓名、住院号及血型(必须与病历中原始血型化验单核对)。供血者血型、血袋条码号、血量、输血前交叉配血报告;输血医嘱,必须经二人核对确认无误后方可输血。6.702020年4月19日

56文档仅供参考输血时到病人床旁再次询问、核对病人血型及以上查对内容。7.输血完毕应再次查对,保留血袋,24小时后送回血库保存。四、手术患者查对制度:1.病房护士术前准备,应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、化验四项(梅毒、艾滋病、丙肝、乙肝)、细菌培养情况。2.手术室接诊护士应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、化验四项(梅毒、艾滋病、丙肝,乙肝)、细菌培养情况、查对配血报告、药物过敏试验结果、术前准备情况等。3.手术室护士术前查无菌包消毒日期,化学指示胶带及包内灭菌指示卡,衡量灭苗效果,查对手术器械是否齐全、包皮是否有破损。4.凡深部组织或体腔手术,要在缝合前核对纱布、纱垫、器械、缝针的数目是否与术前相符,缝皮前再次核对,不相符者不能缝合。5.取下的标本,应由刷手护士与手术医师核对后,填写病理检查单送检。6.702020年4月19日

57文档仅供参考植入手术时,核对植入器械的名称,有效期、无菌包装完整性、灭菌方式等。五、手术室核对病人制度1.巡回护士接病人时应携带手术通知单,与病房责任护士共同到病人床旁对照病历核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、备皮情况;询问是否禁食水6-8h;是否已注射术前针;是否带有各种引流管,引流管是否通畅;着装是否符合要求;是否按要求祛除饰物、假牙、手表等。2.麻醉医师在病人进入手术间后与巡回护士核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等。3.手术医师在开始手术前需与其它手术医师、麻醉医师、手术护士共同对照病历及各种辅助检查资料,做术前病情小结。六、供应室查对制度:1.准备器械包时,要查对品名、数量、质量及清洁度。2.发放无菌物品时,要查对名称、消毒日期及灭菌效果以及无菌物品的包布是否松散。3.702020年4月19日

58文档仅供参考收回用过的物品时,要检查数量、质量、有无破损及清洁处理情况。危重病人抢救制度1.抢救范围凡疾病处于危重阶段,有生命危险者即属抢救范围(具体病种及抢救指征见各科标准)。2．抢救分类:①一般抢救:组内抢救,由组长(主治医师)组织,必要时请主管科主任参加:②科级抢救:由高级职称人员组织,全科成立抢救组。③院级抢救:由病人所在科室主任提出院内会诊;或请医务科组织有关科室参加。3.抢救准备:①各病房组(包括麻醉科、手术室等)需常备抢救器械和药品等,指定专人保管,保持固定位置,并有明显标记,定期检查及时补充。②各科室对常见抢救病种要订出抢救常规,包括抢救程序、技术措施、所需设备和组织安排。为保证抢救工作及时有效,平时应加强抢救训练。节假日前应组织科室全体医务人员检查抢救药品效期及设备完好情况,并进行抢救演练。702020年4月19日

59文档仅供参考4.抢救要求:①参加抢救的人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序争分夺秒,及时准确地进行工作。根据病情变化,随时组织讨论,制定相应的有效措施,科级以上抢救要成立抢救组,并报告医务科。②在抢救过程中病人的病情,抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及向家属(或单位)所交待的情况等均应及时记入病历。③抢救时如病人家属或单位人员不在医院,所在科室应积极设法联系家属来院,主管医师应填写”重病通知单”送交住院处,并报告医务科,由住院处负责立即通知家属或单位。④凡抢救病人为保健干部、知名人士、重大事故所致伤员、外宾、涉外单位人员时,均应及时报告医务科,医务科人员必要时向院领导或上级主管部门报告,必要时亲临现场。⑤每次抢救完毕,要进行小结,并按规定项目(日期、病历号、病人姓名、诊断、抢救类别、结果等)填写抢救登记本,每月统计一次,填入月报表。附统计注意事项:702020年4月19日

60文档仅供参考1.凡一例病人不论是因一种或多种疾病,连续抢救直至病情平稳,按一例次计算。2．经过抢救的病员,病情平稳24小时以上再次出现危急情况需行抢救时,可按第二例次计算;3.临终抢救不按上述规定登记、统计及上报。急诊科(EICU)危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作,应由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时请相关科室会诊,同时报请医务科、护理部和业务副院长,以便组织相关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,做到认真、有效,各种记录及时、全面、准确。涉及到法律纠纷的,要上报有关部门。对病情紧急的危重患者必须积极抢救．不得因费用问题延误治疗。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救医师认定后用于抢救病人。702020年4月19日

61文档仅供参考四、参加抢救工作的护理人员,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。严格执行三查、七对制度。执行口头医嘱时,应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。抢救记录在抢救结束后30分钟内补充签字以示负责。五、严格执行交接班制度和查对制度,24小时应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属、代理人或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人,由医务科或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场．但须做好抢救的后勤工作。九、EICU内每日须留有1—2张床位,以备急、重症病人及时入院治疗、抢救时使用。会诊制度为保证医疗服务质量,满足患者医疗需求,及时使患者得到优质的诊疗措施,制订本会诊制度。一、遇有下列情况,应及时申请会诊:1．疑难病例一周内不能确诊者;702020年4月19日

62文档仅供参考2．危重病例,需要相关科室协助治疗者;3．对治疗反应不佳,效果不满意者;4．应用新技术,新疗法或拟施行重大手术的患者;5．出现异常或严重并发症的患者;6.涉及多科疾病需多科协同诊治的患者;7．发生院内感染的患者;8．有医疗争议或医疗纠纷的病例。二、会诊形式及组织方法:(一)院内急会诊:1．病人的病情(危及病人生命安全或严重影响下一步治疗的)需要紧急会诊时,由主治医师以上的人员检查过病人后提出会诊要求,并电话联系相关科室或所邀会诊医师,同时报告简要病情及会诊目的,填好会诊申请单。被邀请医师(主治医师及以上职称者)必须在10分钟内到达会诊地点,不得拖延或推诿。若患者病情危重,应及时上报医务科(白天)或院总值班(夜间、节假日)。必要时由医务科或院总值班组织相关科室会诊或抢救。2．节假日及夜班时间需要急会诊者,应由本科二线值班医师(必要时请本科三线医师)看过病人后,再请有关科室的值班医师(或二线值班医师)及会诊。值班一线医师及二线医师会诊时必须在场。(二)院内多科普通会诊:702020年4月19日

63文档仅供参考由科主任提出会诊要求,上报医务科,经医务科同意后确定会诊时间,并在24小时内通知有关科室人员参加。请求会诊科室须认真填写”会诊申请单”及病历摘要(打印件),并注明会诊目的。被邀会诊医师须在指定时间内到达。会诊时,一般由申请科室主任主持,本科室主治医师、住院医师等必须参加,医务科派人参加。科室内须做好各项准备工作,主管医师做好会诊记录。会诊结束后由主管医师整理会诊记录,将打印稿交医务科备案。(三)科间普通会诊:由主治医师提出会诊要求,住院医师开临时医嘱,并按要求逐项填写会诊申请单,主治医师签字后,由护士送交相关科室的相关人员。应邀医师应于24小时内完成会诊,书写会诊意见,注明会诊完成时间,会诊单入病历保存。会诊时,主管医师应陪同在场,主管医师因故无法陪同时,须本病房其它同级别以上医师陪同。(四)院外会诊:1．申请会诊要求:仅限于特殊疑难、危重病例。遇有特殊疑难、危重病人需会诊者,首先请本院相关科室会诊,仍不能解决诊治问题时,再请院外专家会诊。2.申请程序:院外普通会诊:702020年4月19日

64文档仅供参考由经治主任提出申请,经医务科(必要时经主管院长)同意并批准,申请科室须认真规范的填写院外会诊申请单,要求项目齐全,注明会诊目的及所请会诊医院、医师,将打印件送交医务科,由医务科向有关医院医务部(科)联系会诊专家及会诊时间。(五)院外紧急会诊:(1)紧急情况可由经治主任或主治医师口头、电话报告医务科(白天)或总值班(夜间、节假日),详细汇报病情及会诊目的,由医务科或总值班与相关医院联系。(2)医务科接到对方会诊的确切消息后,及时通知病房,会诊医师到院后由经治组医师等人员陪同前往病房。(3)所请医院必须是市属医院。或是有我院所需而当前尚未开展检查及治疗项目的相应医院。(4)需前往外院会诊或检查的病人,必须由经治医师及家属陪同。(5)一般不安排客饭,特殊情况须向院长请示。备注:1、临床各科室应备工作服两件,以备院外会诊医生使用。2、会诊接待应体现对等尊重原则,即会诊者为主治医师,我方接待、陪同人员应为主治医师职称以上人员。余以此类推。附:专家会诊规定702020年4月19日

65文档仅供参考一、本规定适用于邀请外院专家会诊、院内专家组会诊、示教查房、医疗主管部门查房等。二、需请外院专家会诊、院内专家组会诊的,由申请会诊科室主任向医务科提出书面申请并签字,将会诊所需材料(包括病历摘要、会诊目的及需要解决的问题等)上交医务科。请院内专家组会诊原则上应提前24小时提出申请。三、专家会诊时须有科室主任陪同,主治医师、主管医师及护士长参加,必要时医务科参加。主管医师汇报病情,提出会诊目的及需要解决的问题。四、参加人员应文明礼仪,着装整齐,礼貌迎送。会诊(查房)过程中应关闭手机或将手机处于震动状态。会诊(查房)前应通知患者或家属保持病房肃静,关闭病房内的电视机、收音机等。五、会诊(查房)科室负责记录会诊(查房)内容,并于会诊(查房)后将会诊(查房)记录及落实情况打印稿上交医务科留存。重点会诊要上报主管院长。死亡病例讨论制度1.死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。2.702020年4月19日

66文档仅供参考死亡病例讨论,应由科主任或正、副主任医师主持,需有主治医师、主管住院医师、护土长、责任护士等参加。由主管医师充分准备,并详细记录。3．死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4．讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。术前讨论制度为保证患者手术治疗的安全,有效降低手术风险,进一步完善术前准备工作的落实,制定本制度。1.根据<内蒙古自治区手术分级管理规范(暂行)>所列的三类以上的手术必须组织全科”术前讨论”。2.属二类以上的普通手术可由经治组主任医师组织术前讨论。三类以上、有一定难度的手术,必须由科主任组织全科术前讨论。3．疑难手术由医务科组织全院相关专业的高级职称的医师会诊讨论。疑难手术是指:手术操作复杂、麻醉风险大、手术时间超长或伴有慢性疾病60岁以上的患者—4．702020年4月19日

67文档仅供参考急症抢救患者的手术由值班的高级职称医师讨论商定,必要时请示科主任,5．除清创缝合、切开活检类手术外,三类以下的手术,经治组医师认真做好术前交待并完善”术前小结”及知情同意书的签署。6．上述各级、各类术前讨论,经治医师必须将患者的病情及分析;诊断及其依据;手术适应症;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症、合并症及预防措施;麻醉方式选择,手术室配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作完成的情况等记载在”术前讨论”的病程记录中。7．上级医师有权在规定时限内审阅术前讨论记录,并修改签字。中医病例讨论制度1．选择病因、病机、诊断明确的在院或已出院的典型病例进行教学病例讨论。2．讨论每月一次。对该病症的历代主要医家的论述、辨证论治的方法、方药及名老中医经验组织学习讨论。3．讨论应由副主任医师职称以上人员组织,需有主治医师、主管住院医师、护土长、进修医师及实习医师等参加。4．由主管或经治医师负责记录、填写中医病例讨论记录本。702020年4月19日

68文档仅供参考5．基本格式:时间、地点、病历号、主持人员姓名、职称,参加主要人员姓名、职称;病历摘要,讨论内容等。疑难病例讨论制度1.遇入院两周仍诊断不明确、治疗无效或效果不明显的病例,应进行疑难病例讨论。2.讨论应由科主任或正、副主任医师主持,需有主治医师、主管住院医师、护士长、责任护士、进修医师等参加。由主管医师充分准备,完善各项辅助检查,并详细记录,一式两份,一份留科室,一份留医务科。3.疑难病例讨论内容包括:综合分析讨论病例、症状体征、实验室结果在鉴别诊断中的意义,明确诊断的途径、措施和治疗方案并有结论,并须有中医内容。4．涉及多科疾病的应邀请相关科室人员参加。5．遇特殊病例或特殊患者应请示医务科组织院内专家组进行会诊讨论。会诊前科室应将病历摘要(打印件)交医务科。6．基本格式:时间、地点、病历号、主持人员姓名、职称,参加主要人员姓名、职称;病历摘要及本制度第3条内容等。702020年4月19日

69文档仅供参考702020年4月19日