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甲状腺的解剖甲状腺的形态：成人体内最大的内分泌腺正常成人甲状腺重20-30g，呈H形，由左右两个侧叶和一个峡部组成。
1甲状腺的解剖甲状腺的位置上：两侧叶上极-平甲状软板中点下：下极至第六气管软骨环有时下极深入胸腔，称胸骨后甲状腺后内：喉和气管峡部位于第2-4气管软骨环的前面
2甲状腺的解剖毗邻及受压表现：后内：气管食管：呼吸吞咽困难喉返神经：声嘶后外：颈交感干：Horner综合症（患侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷）颈部大静脉：头颈部静脉回流障碍而导致病人颜面部水肿青紫压迫一侧气管：可使气管向健侧移位或扭曲，压迫双侧气管:则使气管前后径变狭窄，管腔呈扁平状
3气管受压程度与肿瘤的大小与质地有关，肿瘤越大，质地越硬则压迫越严重，严重时病人可出现呼吸困难，特别是巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿。一些病人甚至出现强迫体位，以减轻气管受压导致的呼吸困难
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5霍纳综合症
6巨大甲状腺肿的临床麻醉麻醉前准备：1询问病史：了解颈部肿块对周围临近组织的影响，尤其是气管是否有压迫，有无强迫体位等。2辅助检查：颈部前后位及侧位X线片、CT：提示气管受压移位情况，间接反映肿块大小动脉血气：反映是否存在缺氧或二氧化碳蓄积3对病人做好解释工作取得病人麻醉过程的配合4访视病人时，将患者置于甲状腺手术体位，颈垫高，头过度后仰平卧位，观察有无呼吸困难及憋气。5根据所了解的病人情况和颈段气管X线片，选合适的气管导管（最好加强型麻醉药物及用具（喷雾器，喷气管麻醉管，纤支镜）
7巨大甲状腺肿的临床麻醉麻醉方法：一般选气管内全麻，插管要求气管导管前段越过气管受压部位麻醉诱导及管理：表面麻醉下清醒插管声门显露困难，借助纤支镜完成插管
8喉部，气管及支气管表面麻醉软腭，腭扁桃体及舌后部易引起呕吐反射：使用喷雾表麻，控制用量咽喉及气管内喷雾：1病人张口，对咽部喷雾3-4下，2-3分钟病人咽部麻木感2将舌体拉出，向咽喉部粘膜喷雾3-4下，间隔2-3分钟，重复2-3次3喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门喷雾，每次3-4下，间隔3-4分钟，重复2-3次环甲膜穿刺病人平卧头后仰，用22G3.5cm针垂直刺入环甲膜，注2%利多卡因2-3ml，穿刺及注射局麻药时嘱病人屏气，不咳嗽，不吞咽，注射完毕鼓励病人咳嗽，使药液均匀分布。2-5分钟后，气管上部，咽及喉下部出现局麻作用
9环甲膜穿刺清醒气管插管演示(麻省总医院)—在线播放—优酷网，视频高清在线观看
10在保留自主呼吸下完成插管凡较长时间伴呼吸道梗阻的病人，一旦插入气管导管，呼吸道通畅后需警惕二氧化碳排出综合症发生（指患者在二氧化碳分压较高且持续的状态下，血液中的二氧化碳快速排出时出现血压降低、心率缓慢、心律失常，甚至心脏骤停等症状。常见于高碳酸血症型呼吸衰竭进行进行机械通气治疗的患者。这是由于二氧化碳蓄积和PaCO2升高已持续一段时间，呼吸或循环中枢对二氧化碳的兴奋阈值已逐渐提高。一旦二氧化碳迅速排除，呼吸或循环中枢失去较高兴奋阈值PaCO2的刺激，即可出现周围血管张力减弱，血管扩张，心输出量锐减，脑血管和冠状血管收缩。对于高二氧化碳血症的患者，应逐渐改善通气，降低PaCO2，使呼吸和循环中枢有一段适应过程，切不可骤然采用过度通气。）
11气管拔管术手术结束后，拔出气管导管是应重点防止由于气管壁软化发生气管塌陷或手术损伤喉返神经而出现窒息。对怀疑气管软化者，可做预防性气管造口术或将气管导管退至声门下，然后仔细观察病人有无呼吸道梗阻，如果出现气管塌陷应立即将导管重新插入
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13病历王XX，女，68，因“颈部肿块30余年”入院术前诊断“右甲状腺肿块，胸骨后甲状腺肿大”，血尿粪等各项常规检查正常，心电图正常，心彩超正常血气分析氧分压75，其余基本正常甲状腺功能正常，ASA评分I级，全胸片示气管向左偏移伴狭窄，CT示右胸上段纵膈部肿块，气管受压变形向左前移位，未见淋巴结肿大。追问病史，患者平时呼吸通畅，近1年来活动量稍大后气喘，夜间能平卧安眠。
14仔细观察了CT,用标尺量了一下在气管分叉上端2.5CM处气管变形狭窄，3.5CM到5CM处最窄约6——7MM，再向上有2.5CM狭窄变形，全段向左前移位约2CM，肿块位于气管分叉处上1.5CM一直到甲状软骨上缘，
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20讨论：1.该例麻醉适宜气管插管全麻，麻醉诱导如何处理？诱导可否用肌送剂，用肌松剂会不会导致面罩通气困难？宜清醒插管？2.用加强型气管导管，狭窄处6-7MM气管导管如何选择？是否去套囊更好，去套囊漏气如何处理？3.估计气管软化，术后拔管注意事项？
21右侧甲状腺肿，体积多大？30余年病史，CT证实肿块已伸入右胸廓的上段纵隔，气管已被推向左前移位并受压，所幸平时并无气道梗阻征象，能平卧入睡。——估计本例的麻醉处理不会很难，倒是术后“气管软化”的问题值得高度重视，拔管需要慎重，可能出现比较麻烦的气道不畅问题，这在术前也难以预测其可能性2.分析：保持气道通畅的条件尚称较好。1）正常成人的气管长度平均为10.5cm，本例气管受压的部位在气管的中段（3.5—5cm处）；2）正常成人的气管内腔横径平均为1.6cm，本例被压而留有0.6—0.7cm宽度，提示气管在较窄的胸廓上口处受压已达1/2多，但气流还是通畅无阻的；3）气管的明显受压处，离气管分叉上端尚有2.5cm距离；4）没有气管比邻血管神经（如颈静脉、喉返神经、星状神经节等）组织受压的征象。
223.据上分析，麻醉处理在本例不会很困难，“麻醉前主动掌控呼吸道”是关键：①首选“清醒插管”，不使用任何药物辅助；②诱导前，首先施行完善的粘膜表面麻醉，明视经口插入#6号螺旋钢丝加强型带套囊气管导管；③导管的前端必须越过气管壁受压部位，而止于气管分叉上1cm处，插管完成后用纤支镜或听诊法仔细校正导管前端的正确位置；④术毕，待呼吸完全恢复正常以后，才能拔管，拔管前先在气管导管内插入“复插导引管”（以备退管后仍留置在气管内，暂不退出），然后慢慢退出导管，一旦发现“气管软化”征象，可借助“复插导引管”随即重新插入气管导管，以保证气道通畅，同时商量悬吊气管壁的问题。
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