(ppt版)三甲评审内审员培训(2)

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三甲(sānjiǎ)评审内审员培训赣州市第三(dìsān)人民医院等级办胡群英第一页，共六十三页。

1主要(zhǔyào)内容一、内审员概述二、如何熟读标准三、追踪方法学在评审中的应用四、PDCA在质量持续改进中的应用五、质量管理的常用方法与工具第二页，共六十三页。

2内审员的定义(dìngyì)CG/T19011-2003质量和环境管理体系审核指南3.8条款给出了审核员的定义：有能力实施审核的人员。通常在内部审核情况下，单位(dānwèi)可根据需要确定内审员资格，进行适当培训、评价和确认，赋予内审员一定职责，并执行审核任务。一、内审员概述(ɡàishù)第三页，共六十三页。

3内审员至少(zhìshǎo)具备的素质1.思路开阔具备开放式的思维方式，不受个人知识和经历的局限，能接受不同的想法和观点。2.较强的沟通能力平易近人，善于交往，有跟各种人沟通的能力和技巧，言谈举止得休、礼貌，易被人接受。3.敏锐的观察能力注重客观事实，对事物的观察能力强，对观察到的信息敏感，具备一定的洞察力。4.应变能力对各类事件反应灵敏，对各类突发性或非常规性的事件应变能力强。5.坚持正确立场追求正确的工作目标，坚持正确的立场，不受干扰。6.准确的判断能力在人际沟通中有较强的自信心，坚持独立思考。第四页，共六十三页。

4内审员的根本(gēnběn)能力1.基本能力了解并掌握审核的程序、方法、技巧；熟悉管理体系及相关引用文件；了解组织的基本结构及文化背景；掌握适用的法律、法规及其他要求等。2.专门能力掌握一定的质量管理原则和技术；掌握所需的作业过程；熟悉各项工作流程；了解相关的科室和技术等。第五页，共六十三页。

5内审员的职责(zhízé)策划科室内三甲各阶段工作。审核和整理科内三甲资料和文件。将等级办督查结果形成书面资料。配合、支持科室主任的其他工作。1234第六页，共六十三页。

6二、如何(rúhé)熟读标准？三级精神病医院(yīyuàn)评审标准〔2021年版〕第七页，共六十三页。

78第一章至第六章章节条款(tiáokuǎn)分布8章节条款核心条款★第一章坚持医院公益性62931+13第二章医院服务836413第三章患者安全925263第四章医疗质量安全管理与持续改进2013525812第五章护理管理与质量持续改进531623第六章医院管理11611086合计59317526+130第八页，共六十三页。

89标准条款(tiáokuǎn)评价结果9ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监督结果有机制且能有效执行仅有机制或规章或流程，未执行PDCAPDCPDP或无第九页，共六十三页。

9第一章至第六章通过(tōngguò)的要求1010项目类别第一章至第六章标准条款核心条款30条C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%评审结论：甲等(jiǎděnɡ)、乙等、不合格第十页，共六十三页。

10病人(bìngrén)为中心质量(zhìliàng)绩效(jìxiào)管理效劳平安以医院评审为抓手持续推进医院质量不断持续改进第十一页，共六十三页。

11要点一切依据评审标准“质量平安效劳管理(guǎnlǐ)效率〞为核心多维度检查手段多样化制度建设是根底，落实是关键质量管理工具的应用重流程优化及部门协调第十二页，共六十三页。

12三、追踪方法学在评审(pínɡshěn)中的应用第十三页，共六十三页。

13追踪(zhuīzōng)方法学介绍2021年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行(jìnxíng)专项理论研究与试点评估以“患者为中心〞的理念，用患者的视角，实际了解医院的效劳品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、效劳经历，或者考察医院的治疗、护理、效劳系统，评估医疗机构对患者平安和质量操作标准的遵从性第十四页，共六十三页。

14追踪方法(fāngfǎ)学检查方法—调查访谈科主任及医生(yīshēng)护士长护士患者及家属医院优质护理工作(gōngzuò)开展情况？对护理工作满意程度？优质护理效劳给科室带来的变化？……病床总数、护士人数、护士资质情况？科室工作方案护士排班情况、绩效考核实施、培训落实等护士长如何进行科室质控？……岗位职责、工作流程、护理核心制度等分管患者情况岗位培训实施、绩效考核等发生针刺伤怎么办？火灾等应急程序。满意度就诊感受医院陪护情况……第十五页，共六十三页。

15追踪方法(fāngfǎ)学检查方法—实地访视※建筑布局、环境设施与设备、各级各类人员工作(gōngzuò)流程与状态等※患者分级护理标准落实情况※如何保护患者隐私※护士发药流程※查看护士排班表，了解弹性排班的情况，如何做好合理化分工※仪器设备：维修记录、运行记录※检查治疗室：备用药、麻精药、抢救药、冰箱用药等第十六页，共六十三页。

16追踪方法检查(jiǎnchá)方法—查阅资料工作记录院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量检测指标和数据的应用支持质量改进成效数据和相关文字(wénzì)资料第十七页，共六十三页。

17追踪(zhuīzōng)方法检查方法—查阅资料＊护理部五年工作规划、开展纲要(gāngyào)、工作方案，如何落实？＊护理部护士人力资源的配置，护士调配方案、名单、人数等。＊护理部各级人员职责？＊如何开展优质护理效劳？培训、考核、实施？＊如何进行护士分层次使用？＊护理部每年对全院护士的培训与考核：护理核心制度、平安制度、护理技术操作等。＊护理继续教育开展情况。第十八页，共六十三页。

18追踪(zhuīzōng)方法检查方法—查阅资料不良事件管理：＊抽查病人的原始资料〔评估表、压疮护理记录、护理部登记记录及护理记录、科室全年汇总表等〕。＊护理部不良事件的总结分析、改进措施。＊护理质控人员(rényuán)的分工、职责。护理质控管理体系、方式、内容、标准及重点。对检查出的问题，如何表达PDCA循环，并查看具体实例。＊查看护理部对护士绩效考核资料。第十九页，共六十三页。

19追踪方法(fāngfǎ)学—个案追踪应用选择患者：MECT患者，急危重患者，转院、转科(zhuǎnkē)治疗患者；特殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出院患者。选择起点：门诊、急诊、病房。选择关注内容：〔1〕患者就医体验〔2〕护理职责落实情况〔3〕平安目标、核心制度/流程、的执行情况〔4〕质量持续改进情况〔5〕设备维护、使用和保养执行情况〔6〕护理人力资源情况第二十页，共六十三页。

20追踪方法学—个案(ɡèàn)追踪应用追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。根本步骤：1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病人状况。2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、医师、护士长；陪护、工人等相关(xiāngguān)人员。3、查阅病历、资料等。具体做法：1、看：环境、病人；2、问：病人/家属、当班护士、医师、护士长；陪护、工人等相关人员。3、追踪：〔1〕不同部门/科室医疗护理效劳及协调情况；〔2〕优先关注的内容是否落实。第二十一页，共六十三页。

21追踪(zhuīzōng)方法学—个案追踪(zhuīzōng)应用〔例〕患者信息：女性，85岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑堵塞病史(bìnɡshǐ)。2/7因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2天。4/7入住心内科。18/7出现血尿转泌尿外科。此前先后在两家医院住院治疗,也在本院的脑内科、内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。第二十二页，共六十三页。

22追踪(zhuīzōng)听到病人的原话1、急诊住了2天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无衣服换。2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡，不过房间门都翻开。3、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。第二次B超，2点半送到，4点半做完。憋尿憋得很辛苦，差点忍不住。4、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调(kōnɡdiào)不能调，做完打叫了3次才有人来，冷得要命。5、工人2天拖一次地，床头柜有时未抹。6、中央空调有黑色东西飘出来。7、我有膀胱冲洗和吊钟，但用了什么药，有什么作用没人告诉我，护士太忙了。8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。第二十三页，共六十三页。

23追踪(zhuīzōng)听到病人的原话9、有时打针的水很少，一针打下去跳起来(qǐlái)，第二天打针的地方就红肿了。我问护士，为什么两支胸腺肽用1ml水？护士说：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。10、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去的，没想到又摔了。11、术后护士给我换药时，只是把男家属赶出去，没有屏风遮挡。虽然全是女病人，但敞开了还是很为难。12、管床护士具体不记得，都很热情，态度很好。13、这两天我感觉有点不舒服，有时夜间会出现胸闷，入睡不好，坐起来会好些。14我有糖尿病，这两天大便不好，护士告诉我可以吃火龙果，医生告诉我不能吃。15、输液泵的滴数不准确，我们使用的输液泵已换了第三台了，还是说不准。第二十四页，共六十三页。

24从病人(bìngrén)原话和检查者看到的现象进行问题归类一、就诊环境管理问题1、急诊住了2天，环境太差。2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着二、检查流程管理1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。2、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打叫了3次才有人来，冷得要命。三、患者平安问题1、病历低钾危急值处理后无记录。2、无健康教育〔防跌倒〕记录四、责任整体护理问题护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用(zuòyòng)，没人告诉我五、标准的护理效劳问题有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了〞你们用多少水溶有没有标准？六、隐私问题换药无屏风七、护理设备问题输液泵的滴数不准确，我们已经换了第三台了，还是说不准。第二十五页，共六十三页。

25将主要(zhǔyào)问题分类追踪调查急诊科1、环境(huánjìng)管理2、优质护理护士长1、环境管理2、优质护理落实3、防跌倒4、设备保养(bǎoyǎng)5、患者隐私制度总务部1、配送人员管理2、工人管理检查科室1、环境管理2、流程管理责任护士1、护理职责落实2、配药、导尿术3、危急值报告制度4、防跌倒5、患者隐私制度清洁工1、工作职责2、怎样抹台、拖地问题第二十六页，共六十三页。

26病人改善病人安全改善病人照护质量改善就医流程医疗机构员工凝聚团队共识与默契改善团队沟通与运作模式医疗机构降低风险持续提升医疗质量与病人满意度有机联动维持高标准状态质量(zhìliàng)平安追踪(zhuīzōng)方法学应用的意义第二十七页，共六十三页。

27质量持续改进PDCA四、PDCA在质量(zhìliàng)持续改进中的应用第二十八页，共六十三页。

28F-发现(fāxiàn)问题O-成立改进(gǎijìn)小组C-明确(míngquè)现行流程和标准U-出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程P方案D实施C检查A处理第二十九页，共六十三页。

29“F〞阶段(jiēduàn)发现问题Findaprocesstoimprove选择有待改进的问题(wèntí)高风险、高频率、易出问题确定CQI是解决该问题的最正确途径定义问题的范畴第三十页，共六十三页。

30“F〞阶段发现(fāxiàn)问题Findaprocesstoimprove领导层指定的重要领域XX年医院改进目标：降低(jiàngdī)门诊病人均次费用内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！〞不良事件或近似错误严重不良事件第三十一页，共六十三页。

31“F〞阶段发现(fāxiàn)问题Findaprocesstoimprove监控(jiānkònɡ)指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图第三十二页，共六十三页。

32“O〞阶段成立(chénglì)CQI小组Organizeateamthatknowstheprocess确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导(zhǐdǎo)小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标6~10人第三十三页，共六十三页。

33“O〞阶段(jiēduàn)成立CQI小组OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小组(xiǎozǔ)是临时性组织组长改进任务组织会议与质管办保持沟通成果报告成员原因分析采取措施参与改进第三十四页，共六十三页。

34“C〞阶段明确现行流程(liúchéng)和标准；查找最新知识和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess画出流程图识别该流程所涉及的人员(rényuán)、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性〔KQC,KeyQualityCharacteristics〕建立流程监控指标并收集数据第三十五页，共六十三页。

35例：缩短(suōduǎn)发药时间前台获取领药单窗口核对电脑确认与电脑记录是否一致发药是否第三十六页，共六十三页。

36任何流程(liúchéng)上的改变，都要进入循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。低效的流程改进措施多余的环节消除不清晰的环节明确步骤错序重排没有价值的步骤最小化效率不高的材料设备、工作分配或环境改变PDCA“C〞阶段(jiēduàn)第三十七页，共六十三页。

37“U〞阶段问题(wèntí)的根本原因分析Understandthecausesofprocessvariation使用(shǐyòng)鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距第三十八页，共六十三页。

38“S〞阶段选择(xuǎnzé)流程改进的方案Selecttheprocessimprovement运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最正确改进方案对到达目标的奉献(fèngxiàn)最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行第三十九页，共六十三页。

39“P〞阶段(jiēduàn)方案阶段(jiēduàn)Plantheimprovementandcontinueddatacollection制定行动(xíngdòng)方案和资料收集与分析方案，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集第四十页，共六十三页。

40“D〞阶段(jiēduàn)实施阶段(jiēduàn)Dotheimprovement,datacollection,andanalysis实施改进措施收集(shōují)数据第四十一页，共六十三页。

41“C〞阶段(jiēduàn)检查阶段(jiēduàn)Checkandstudytheresults检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际(shíjì)结果的差异得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论第四十二页，共六十三页。

42“A〞阶段(jiēduàn)处理阶段(jiēduàn)Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess接受制度化继续监控，确保系统稳定运行推广从单一部门至全院放弃分析原因持续寻找进一步改进空间下一个PDCA第四十三页，共六十三页。

43五、质量(zhìliàng)管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图第四十四页，共六十三页。

44工具一头脑(tóunǎo)风暴法采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个(mǒuɡè)中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。第四十五页，共六十三页。

45头脑风暴(fēngbào)法的应用准备阶段准备会场，安排时间确定(quèdìng)会议组织者，明确会议议题和目的准备必要用具引发和产生创造思维的阶段平等依次发言相互补充，但不能批驳鼓励奔放无羁的创意记录、重复整理阶段评价、论证、归纳第四十六页，共六十三页。

46工具(gōngjù)二检查表是一种在数据收集阶段(jiēduàn)，用来记录具体事件频率的表格。2021年意外拔管数据(shùjù)收集表月份胃管气管插管引流管其它总计1月104052月215173月207094月305085月20417统计栏记录栏第四十七页，共六十三页。

47是一种分析质量特性〔结果〕与可能影响质量特性的因素〔原因〕的一种工具，又叫因果图。鱼骨图使用的本卷须知集思广益一张因果图只解决一个质量问题原因细分，直到(zhídào)能采取措施为止工具(gōngjù)三鱼骨图第四十八页，共六十三页。

482022/10/52022/10/52022/10/5药房日光灯长期照射，导致(dǎozhì)视疲劳无自动(zìdòng)排药机医院(yīyuàn)管理系统不完善药房发药清单与医嘱单不符医嘱生成出过失调剂流程欠标准无奖罚制度核对制度执行不到位常用药品存在一品多规情况药品颜色、形状相似易混淆药品药名相似护士药剂人员多规药品标签不醒目药品调剂出错原因分析药品调剂制度未真正落实药品其它制度人员药房面积小，整理药品花费时间多医生责任心不强人员缺乏排药顶峰期在中午12-2点，药剂人员易犯困警示标签未及时更新护士3点下班，催促药房发药不能在规定时间改好医嘱查对制度第四十九页，共六十三页。

49工具(gōngjù)四甘特图是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何(rènhé)特定工程的活动顺序与持续时间。第五十页，共六十三页。

50第五十一页，共六十三页。

51工具(gōngjù)五排列图是为了对发生频次从最高到最低的工程进行排列而采用的简单图示技术(jìshù)。帕累托80/20法那么：“80%的财富聚集在20%的人手中〞朱兰：“80%的缺陷是由20%的原因造成的〞关键的少数次要的多数第五十二页，共六十三页。

52排列(páiliè)图的构成由一个横坐标、两个纵坐标、几个按上下顺序排列的矩形(jǔxíng)和一条累计百分比折线组成的。第五十三页，共六十三页。

53排列(páiliè)图应用的本卷须知分类方法不同，得到的排列图不同关键的少数0～80%：A类因素80～90%：B类因素90～100%：C类因素把发生率高的工程减低一半比完全(wánquán)消除发生问题的工程更为容易第五十四页，共六十三页。

54工具(gōngjù)六趋势图用来表示时间与数量(shùliàng)的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形。第五十五页，共六十三页。

55工具(gōngjù)七标杆分析法Benchmarking是一种评估(pínɡɡū)方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法〞表现相比较。第五十六页，共六十三页。

56提示(tíshì)改进目标值实际值差距目标值实际值差距目标值实际值差距差距目标值实际值第五十七页，共六十三页。

57工具(gōngjù)八柱形图表显示一段时间内数据的变化或描述各工程(gōngchéng)之间数据的比较。第五十八页，共六十三页。

58工具(gōngjù)九散点图表示(biǎoshì)一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。第五十九页，共六十三页。

59工具(gōngjù)十流程图是将过程的步骤用图的形式表示(biǎoshì)出来的一种图示技术。过程(guòchéng)判断流向开始/结束文件联系离页连接符第六十页，共六十三页。

60医疗质量是医院的灵魂(línɡhún)是医院管理的核心和主题没有最好(zuìhǎo)，只有更好！GoodBetterBest医院(yīyuàn)质量第六十一页，共六十三页。

61谢谢(xièxie)！TEL：8121027第六十二页，共六十三页。

62内容(nèiróng)总结三甲评审内审员培训。对各类事件反应灵敏，对各类突发性或非常规性的事件应变能力强。审核和整理科内三甲资料和文件。第四章医疗质量安全管理与持续改进。仅有机制或规章(guīzhāng)或流程，未执行。制度建设是根底，落实是关键。※仪器设备：维修记录、运行记录。追踪方法检查方法—查阅资料。此前先后在两家医院住院治疗,也在本院的脑内科、内分泌科及心内科治疗。水少一下打完了，忍一下就好了。制定行动方案和资料收集与分析方案，明确：第六十三页，共六十三页。