三甲医院评审培训之病情评估

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1、病情评估病情评估定义患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估的意义通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。典型案例1患者：王某经过：患者因车祸伤于2004年9月11日经某中医院转入某综合医院治疗，最终因失血性休克、多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。患方对该综合医院治疗提出异议，单方向卫生局申请医疗事故鉴定。存在的问题：1、医方未严

2、格遵守危重病人诊治抢救常规，2、病程记录不完善，观察病人不仔细，治疗欠妥当;3、对病情发展估计不足，致使失去了最佳抢救治疗时机。结论：医方存在医疗过失行为，并且与患者死亡存在一定的因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任．结果：经协商处理。典型案例2患者：周某经过：2005年10月26日，该患者因头痛视物不清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区医院．科室未再做相关的检查，即给予脑放射治疗

3、，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行手术切除．术后病理证实（合体细胞）瘤。患方对该医院的治疗提出异议，后起诉到法院，经法院委托行医疗事故鉴定。存在问题：1、误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤；2、没有进一步明确病变性质，如请相关科室会诊或强化CT扫描；3、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进行手术切除肿瘤，改善视神经损害的时机。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故鉴定暂行办法》第三十六条规定，本案例属于二级甲等医疗事故，院方负次要责任。结果：经法院民一庭调解，该医院

4、给予赔偿8.9万元，患者未再上诉，已结案。典型案例3患者：张某经过：于2005年11月产一巨大婴儿，诊断为臂丛神经损伤，患方对分娩过程中提出异议，后上诉到法院．经法院委托行医疗事故鉴定，为三级医疗事故．当事医生对鉴定结果不服，申请省医疗事故技术鉴定委员会再次鉴定，鉴定结论仍为三级医疗事故，医院承担主要责任。存在问题：1、对患儿的孕期保健过程中，虽然考虑到存在巨大儿的高危因素，但未给予充分重视；2、产妇入院后未做出巨大儿的诊断，影响了对分娩方式的选择；3、在分娩过程中使用催产素无指征；4、对巨大儿肩难产的严重后果未向患方充分告

5、知。结论：综上分析，医方的过失行为与患儿臂丛神经损伤存在因果关系，定为三级医疗事故，医院承担主要责任。结果：经法院判决赔偿患方3万元。患方未再上诉。已结案。典型案例4患者：徐某经过：于2001年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于2007年3月诉至北京某司法中心鉴定。存在问题：1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；3、血常规、血生化检查不及时；4

6、、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；7、当病情出现变化时，病程记录欠及时；8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）；9、没有科主任的查房意见；10、未见尸检的告知记录。结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷：结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。病情评估的范围患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重

7、点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。急危重症评分系统概念危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度评估的范围及其重点环节一、门诊：综合评估

8、，准确掌握收住院标准同意需收住院拒绝拒绝诊疗签字病情综合评估无需收住院门诊处方治疗评估的范围及其重点环节二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生变化时、