建筑工程消防验收表1

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建筑工程消防验收申请表申报单位：〔盖章〕申报日期：苏州市公安局

1建设单位联系人工程名称电话建筑地点使用性质批准文号土建情况建筑结局耐火等级建筑面积m2高度m层数防火间距m消防车道防火分区面积m2登高面情况防烟分区面积m2消防控制室位置消防控制室积m2最多一层人数人疏散宽度m疏散楼梯(出口)数量个消防电梯数量台最大平安疏散距离m消防电梯速度m/s防火门型号数量生产厂家电缆井、管道井封堵情况防火卷帘型号数量生产厂家危险品储存工艺流程初验意见单位初步验收意见及负责人签名设计单位单位盖章：负责人签名：年月日施工单位单位盖章：负责人签名：年月日—1—

2初步验收意见单位初步验收意见及负责人签名建设单位单位盖章：负责人签名：年月日土建验收情况验收意见公安经消办防人监签督名机构参加负验责收人有签关名单位消防设施室内外消火栓系统进水管数量个室内消防用水量L/s进水管直径mm室外消防用水量L/s消防储水量m3室外消火栓管径mm室内消火栓间距米室内消火栓数量个室外消火栓间距米室外消火栓数量个消防立管直径mm配套消防卷盘个消防水泵型号扬程m功率Kw流量L/s台数台生产厂家系统类型1.喷水灭火：2.喷雾水灭火：3.喷雾水冷却—2—

3消防设施火灾自动报警系统手动报警按钮间距供电等级消防用电线路保护方式用电总负荷KVA备用电源情况消防用电总负荷KVA应用控制功能数实用控制功能数缺何种控制功能应急照明与平安疏散诱导系统防烟排烟系统部位防烟楼梯间前室及合用前室走道房间自然排烟口位置自然排风口面积1.自然排风：2.机械排风：3.通风兼排风：4.正压送风产品名称型号生产厂家数量防火阀排烟阀送风机排烟机机械防烟送风量m3/h机械排烟排烟量m3/h其他通风空调设备情况气体灭火1.卤代烷；3.氮气2.二氧化碳4.其它系统形式1.全充满；2.局部应用保护容积m3设置部位产品名称产品型号生产厂家数量喷头瓶头阀—3—

4消防设施自动喷水灭火系统喷头类型1.干式；2.湿式；3.预作用；4.开式系统设置部位系统保护面积m2产品名称型号生产厂家数量喷洒头报警控制阀水流指示器压力开关气压水罐水泵接合器水泵稳压泵设计流量水泵类型流量扬程功率设计压力供水泵总用水量稳压泵火灾自动报警系统系统形式1.区域报警；2.集中报警；3.控制中心报警设置部位产品名称型号生产厂家数量集中报警器区域报警器感烟探测器感温探测器应用播送手动按钮和其他—4—

5消防设施气体灭火产品名称产品型号生产厂家数量分配阀远程启动装置联动开启装置手动开启装置紧急制动储罐升/每瓶系统设置部位系统名称系统类别系统启动方式用量或储量工作压力生产厂家灭泡火沫系统1.抗溶性；2.氟蛋白；3.高倍；4.低倍1.半固定；2.移动；3.固定公斤供应强度灭干火粉系统1.磷酸二氢氨；2.碳酸氢钠；3.碳酸氢钾；4.尿素1.半自动；2.自动；3.手动公斤供应强度灭蒸火气系统1.全充满半固定；2.全充满固定；3.固定％供应强度灭火器配置火灾配置场所类别核实1.A类2.B类3.C类危险等级核实1．严重危险2．中危险3．轻危险选择类别1.清水4.化学泡沫5.二氧化碳6.其它数量—5—

6自动消防系统工程项目调试情况调试人员自动喷水灭火系统防烟排烟系统火灾自动报警系统(含联动控制)其他灭火系统进口产品复检情况初验意见单位初步验收意见及负责人签名设计单位单位盖章：负责人签名：年月日施工单位单位盖章：负责人签名：年月日建设单位单位盖章：负责人签名：年月日—6—

7附录四C消火栓灭火系统施工安装质量记录目录序号资料名称编号页数1消火栓灭火系统质量保证资料核查表C--1

82图纸会审记录13设计变更明细表24技术交底记录35施工技术核定单46施工组织设计〔方案〕57开工报告68设备材料相关证明汇总79设备开箱检查记录810材料检查记录911消火栓灭火系统阀门抽样试验记录C--212消火栓灭火系统管道安装检查记录C--313消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录C--414消火栓灭火系统管道试压记录C--515消火栓灭火系统管道冲洗记录C--616消火栓灭火系统管道防腐记录C--717消火栓灭火系统管道保温记录C--818消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录C--919消防配电线路敷设检查记录1020消防配电线路敷设验收记录1121消火栓灭火系统水源设施安装检查记录C--1022消火栓灭火系统水泵安装检查记录C--1123消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录C--1224消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录C--1325消火栓灭火系统水泵接合器安装检查记录C--14序号资料名称编号页数26消火栓灭火系统水泵试验记录C--15

927消火栓灭火系统稳压装置试验记录C--1628消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录C--1729消火栓灭火系统屋顶放水试验记录C--1830消火栓灭火系统调试报告C--1931消火栓灭火系统自检报告C--2032竣工报告1233设备移交清单13灭火系统质量保证资料核查表编号：C--1工程名称建设单位设计单位施工单位

10日期年月日类别项目份数核查情况前期图纸会审、技术交底记录设计变更、技术核定单施工组织设计〔方案〕开工报告出厂检验设备〔材料〕相关证件汇总表设备〔材料〕检查记录隐蔽验收记录管道隐蔽验收记录消防配电线路隐蔽验收记录施工检查试验记录各类安装检查记录各类测试、试验记录调试报告自检报告竣工报告设备移交清单其他核查意见：代表年月日技术负责人质检员施工员第册第页技术交底记录编号：3工程名称建设单位

11分项工程名称施工单位技术交底内容参加人员技术负责人交底人记录人交底日期年月日第册第设备开箱检查记录编号：8工程名称合同编号

12建设单位设备名称生产厂商箱体编号供货单位开箱日期年月日设备检查情况⒈包装情况：⒉设备外观：⒊零部件：⒋其他：相关文件检查情况⒈装箱单：份张⒌认可证：份张⒉合格证：份张⒍检验报告：份张⒊说明书：份张⒎备案证：份张⒋设备图：份张⒏其他：份张存在问题及处理情况建设〔监理〕单位代表供货单位代表技术负责人施工员质检员第册第页材料检查记录编号：9工程名称建设单位

13施工单位检查日期年月日序号材料名称规格型号生产厂商单位数量合格证其他资料检查结果存在问题及处理：技术负责人施工员质检员第册第页设备移交清单编号：13工程名称建设单位

14施工单位填报日期年月日序号名称规格型号生产厂商单位数量备注建设〔监理〕单位代表：〔章〕施工单位代表：〔章〕第册第页消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录编号：C--4工程名称建设单位

15设计单位施工单位安装日期年月日检查日期年月日施工依据制作简图〔并说明要求〕制作简图〔并说明要求〕焊接要求焊接质量要求加强高度〔mm〕〔附图或标志〕备注支吊架制作、切割钻孔应使用无齿锯或钻床，严禁使用气割管道编号支吊架防晃支架应设数量安装数量应设数量安装数量存在问题及处理：班组长：技术负责人施工员质检员第册第页消火栓灭火系统管道试压记录编号：C--5工程名称建设单位

16施工单位试验日期年月日管道编号管径材质工作压力Mpa强度试验严密性试验介质压力Mpa时间min压降Mpa结论介质压力Mpa时间min结论试验经过及问题处理：建设〔监理〕单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道冲洗记录编号：C--6工程名称建设单位

17施工单位冲洗日期年月日管道编号管径材质工作压力Mpa冲洗介质压力Mpa流量L/s流速m/s次数结论冲洗经过及问题处理：建设〔监理〕单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道防腐记录编号：C--7工程名称天气

18建设单位湿度设计单位温度施工单位施工日期年月日防腐方法：管道编号遍数使用材料颜色每编间隔时间〔h〕枯燥方法备注名称配比与规格存在问题：班组长：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录编号：C--9工程名称建设单位

19施工单位验收日期年月日管道编号起----终全长〔m〕材料管径〔mm〕工作压力〔Mpa〕说明验收内容验收情况结论外观检查管道连接管道套管管道固定管道坡度管道防腐管道保温管道试压试验管道减压装置管道用水设施其他验收结论建设〔监理〕单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统水源设施安装检查记录编号：C--10工程名称建设单位

20施工单位检查日期年月日设施名称检查内容检查情况结论消防水源设置部位及取水口设置有效容量及保障措施补水措施管道穿池处理防冷措施其他消防水箱设置部位有效容量及保障措施水箱间主通道钢板水箱四周检查通道水箱顶距楼板或顶板间距水位指示器、单向阀的安装补水措施防冷措施其他存在问题及处理：班组长：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录编号：C--13

21建设单位工程名称生产厂商施工单位安装日期年月日至年月日检查日期序号安装部位型号规格外观检查安装高度(m)启泵按钮水带水喉栓口方向减压装置标志结论存在问题及处理：班组长：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录编号：C--17

22建设单位工程名称施工单位设计单位生产厂商试验日期年月日序号设置部位消防泵启动结论序号设置部位消防泵启动结论试验经过及存在问题处理：班组长：建设〔监理〕单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统屋顶放水试验记录编号：C--18

23建设单位工程名称施工单位设计单位生产厂商试验日期年月日序号设置部位栓口静压〔Mpa〕栓口动压〔Mpa〕充实水柱〔m〕结论试验经过及存在问题处理：建设〔监理〕单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统调试报告编号：C--19

24工程名称设计单位建设单位施工单位调试单位试验日期年月日工程主要设备及单体调试设备名称规格型号数量生产厂商调试情况备注系统调试调试方法调试情况备注起泵按钮启泵试验消火栓放水试验遗留问题及处理调试结论建设〔监理〕单位代表：调试单位代表：工程经理技术负责人第册第页消火栓灭火系统自检报告编号：C--20

25工程名称建设单位设计单位施工单位调试单位试验日期年月日序号主要工程分项内容主要技术要求自检情况结论1技术资料文件图纸、文件竣工图、图纸会审、技术交底，施工组织设计等文件资料隐蔽工程验收资料地下管线、设施设备验收记录，其他隐蔽管线、设施验收记录调试及其他技术资料安装、调试及其他技术资料2水源电源水源、水量符合设计及标准要求系统压力系统最不利点处水压不小于泵房功能水泵数量、流量、压力、泄压措施，自灌水措施符合标准要求电源有备用电源，自动切换可靠3管网水管网无接入非消防用水设施管网管径符合设计、对照估算表合理管网布置坡度、排水口、末端试水装置设计、安装符合要求支架、吊架、防晃支架等设计、安装符合标准要求管网装置各种阀门及附件等安装合理型号、功能符合设计要求联动试验符合标准、设计要求4消火栓箱消火栓箱配件及系统组件齐全，水带及水喉等符合要求、连接速迅可靠。安装高度符合标准要求消火栓型号、规格数量符合设计和标准要求压力压力符合设计要求流量流量符合设计要求第册第页续表编号C—20

26序号主要工程分项内容主要技术要求自检情况结论4开口方向开口方向符合标准要求5水带及水喉型号规格型号规格符合设计要求质量有合格证及检测报告性能试验连接迅速可靠，各项性能试验符合标准要求6启泵按钮型号规格型号规格符合设计要求质量有合格证及检测报告启泵试验功能符合设计和标准要求，动向可靠7其他命名挂牌主要管网及装置有明显的名称、标志存在问题及处理：建设〔监理〕单位代表：设计单位代表：调试单位代表：技术总负责人质保工程师工程经理技术负责人第册第页