子宫肌瘤

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第十五章女性生殖系统肿瘤患者的护理

1学习目标1.掌握各肿瘤患者的重要相关致病因素，病理及临床表现特点，肿瘤分类，治疗原则和护理要点。2.熟悉各肿瘤的常规治疗方法及常用药物，卵巢肿瘤良恶性的区别。3.熟悉各种恶性肿瘤的临床分期。4.了解正常宫颈上皮生理、病理改变，卵巢肿瘤概述，组织学分类，常见卵巢肿瘤的病理改变及辅助检查。5.能独立完成妇科肿瘤患者的护理观察和健康教育。

2第一节子宫肌瘤子宫肌瘤是子宫平滑肌组织无序增生而形成的女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁女性，据统计30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。由于子宫肌瘤多无或很少有临床症状，导致临床就诊率远低于实际发病率。

3㈠发病相关因素确切病因尚不明了，根据好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失等，提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。雌激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。孕激素有促进肌瘤有丝分裂，刺激肌瘤生长的作用。细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在染色体异常，分子生物学研究结果提示子宫肌瘤是由单克隆平滑肌瘤细胞增生而成。

4㈡病理子宫肌瘤由子宫平滑肌组织和纤维组织组成，肌瘤含有结缔组织多少决定肌瘤的颜色与硬度。子宫肌瘤多为实质性球形结节，表面光滑，质地较正常子宫肌组织硬，切面肌瘤纤维呈灰白色漩涡状或编织状排列。由于肿瘤生长，瘤体压迫周围正常肌壁组织，形成假包膜。

5当肿瘤生长速度快，肌瘤组织缺血、缺氧等特殊条件下，子宫肌瘤失去原有的典型组织结构特点发生继发病理改变，常见有玻璃样变（最常见）、囊性变、红色样变（多见于妊娠期和产褥期）、钙化、肉瘤变。肉瘤变及肌瘤恶性变（发生率为肌瘤的0.4%-0.8%）。

6（玻璃样变）因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质。

7（囊性变）在玻璃样变的基础上，组织坏死，液化，形成多个或融合成一个囊腔，内含清亮液体，也可以凝固成胶冻状。

8（红色样变）是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。

9（肉瘤变性）约有0.4～0.8％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者或伴有不规则阴道流血者，应考虑有恶变的可能。特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。

10钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。

11㈢分类：根据其与子宫肌壁的关系将其分为：肌壁间肌瘤(60%--70%)浆膜下肌瘤(20%-30%)粘膜下肌瘤(10%-15%)上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤

12分类子宫肌瘤可发生在子宫的的任何部位,按肌瘤所在部位不同可分为:子宫体肌瘤(95%)子宫颈肌瘤(5%)

13（１）肌壁间肌瘤：位于子宫肌壁间，周围被肌层包围的肌瘤，占总数的６０％－７０％。（２）浆膜下肌瘤：约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。

14若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间，称为阔韧带肌瘤

15（３）黏膜下子宫肌瘤：约总数的１０％－１５％，肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅由黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常刺激子宫收缩，肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。

16临床表现---症状月经改变是子宫肌瘤最常见的症状下腹包块白带异常腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状不孕或流产

17（1）经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的临床表现。多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使子宫体积和内膜面增大并影响宫缩。此外肌瘤可使其附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张而引起经量增多，经期延长。长期经量增多可继发贫血，出现嗜睡、乏力、心悸等症状。粘膜下肌瘤症状更为明显。如粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道出血或血样脓性排液。

18（2）下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。

19（4）压迫症状：子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内，压迫输尿管，可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。（5）其他症状：常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。

20㈤处理原则子宫肌瘤的治疗以手术治疗为主，随访观察和药物治疗为辅。随访观察适用于无症状肌瘤小的患者，或症状不明显近绝经年龄的女性。药物治疗适用于肌瘤小、症状轻、近绝经年龄，或全身情况差不能耐受手术的患者。

21目前的药物，只有使肌瘤缩小或减缓生长改善症状的作用。手术治疗适用于肌瘤大，生长迅速，症状明显，伴发贫血患者，或保守治疗效果不佳及肌瘤生长快有恶变倾向，或继发变性的患者。

22㈥护理【护理评估】1.健康史2.身体状况：包括以下方面⑴症状：重点详细评估患者月经情况，对腹部触及包块的肌瘤患者主要评估有无下腹坠胀、排尿异常或便秘等现象发生；当浆膜下肌瘤患者出现急性腹痛、恶心等急腹症表现时，应尽早评估有无肌瘤蒂扭转发生；对妊娠和产褥期肌瘤患者出现症状，应首先评估有无肌瘤红色变性的发生。

23㈡体征：子宫增大变硬，可呈不规则或均匀增大，表面可触及单个或多个结节突起。若黏膜下肌瘤脱出于宫颈口，可见表现光滑的红色实质性肿块，伴感染者则表面有渗出物或溃疡形成。肌瘤较大者，可在下腹部正中扪及肿块。

243.心理-社会支持状况：有以下两方面⑴由于患者多数无明显临床症状，是体检偶然发现，缺少思想准备和对肿瘤的相关知识。一部分患者在得知诊断时表现惊讶、恐惧心理。一部分患者因为子宫肌瘤是良性肿瘤而表现出轻视心理，不能配合意识检查，不能按期随诊观察。⑵有月经改变、阴道不规则流血的患者，由于影响起居和性生活，可表现出焦虑、失眠、烦躁等社会心理现象。

254.辅助检查：妇科检查与盆腔B超检查是临床常用而简便的辅助检查，通过检查了解肿瘤类型和大小位置。血常规检查评估有无贫血和感染。宫腔镜、腹腔镜等检查方法是诊断、治疗为一体的辅助检查。

26【护理问题】1.知识缺乏2.焦虑3.有感染的危险4.潜在并发症：贫血【护理目标】1.患者能正确认识疾病，很好配合护士工作。2.能正确看待疾病及手术等相关治疗。3.未发生感染等并发症。

27【护理措施】1.一般护理⑴为患者提供舒适清洁的环境，保证充足的休息。⑵注意补充高蛋白、高热量、高维生素、富含铁的饮食，禁止吃含有雌激素类的药品、食品、或补品。

282.随访、药物治疗患者的护理⑴随访患者的随访时间为每3-6个月随访1次，通过B超检查了解肌瘤生长速度；通过月经/经量的动态观察，了解子宫肌瘤的生长情况。在随访中，一定要耐心讲解随访的重要性，引起患者重视，若有病情变化，应及时到医院就诊。

29⑵药物治疗过程中，观察症状缓解情况和有无药物副反应的发生。①促性腺激素释放激素类似物：可通过性腺轴反馈调节作用，降低雌激素水平，抑制子宫肌瘤生长，临床常用亮丙瑞林或戈舍瑞林。此类药物长期服用，可引起围绝经期综合征、骨质疏松等副作用，临床报道也可导致老年痴呆症高发危险。

30②米非司酮：常用于术前用药，但长期应用可出现拮抗糖皮质激素的作用。③近绝经期的女性，可用抗雌激素制剂雄激素或他莫昔芬治疗。雄激素每月总量不应超过300mg，以防男性化。他莫昔芬长期服用可使子宫内膜增生过长，需定期随访。

313.手术治疗患者的护理⑴手术前护理：①术前观察症状的变化，有无并发症，继发性改变的发生。若有异常变化应立即报告医生，并做好急诊手术准备。②术前教会、督促患者进行术后卧床时生活习惯改变的锻炼。教会患者进行肝门、阴道收缩、舒张练习，提高盆底肌肉的韧性。

32③术前常规护理：术前1日进流食，术前8-12小时禁饮水。经腹子宫次全切除的患者，术前1日灌肠2次；经腹子宫全切的患者，术前3日进无渣半流食，术前1日行清洁灌肠。术前半小时插导尿管，术中持续开放，并注意观察。腹腔镜手术前，腹部皮肤准备时应着重注意脐部的清洁护理。

33④术前专科护理：阴道擦洗与上药。经腹子宫次全切除的患者，术前1日行阴道灌洗；经腹子宫全切的患者，术前3日每日阴道灌洗1次，手术当然早晨常规阴道擦洗后，宫颈口、阴道穹窿部消毒处理；保持外阴清洁干燥，防止感染。腹腔镜手术时，遵照手术医生的要求及时更换体位。

34⑵手术后护理：①病情观察：心电监护，体温，所测数值及时记录；如果有引流管注意观察引流管的通畅情况，引流物的性质、颜色和量；鼓励患者尽早自主排尿，术后24-48小时拔除导尿管。观察有无腹痛、腹胀等异常情况发生，观察手术切口情况，外阴阴道的分泌物渗出物情况。②手术后症状护理：同妇科腹部手术。

354.心理护理：5.贫血、预防感染的护理：遵医嘱做好血液生化检查采血、配血、输血、止血措施，执行治疗方案，维持患者正常血容量；保持患者会阴清洁，认真做好会阴擦洗护理，注意阴道分泌物情况，若有臭味等异常及时报告医生。

366.健康指导：①对生育期女性做好月经相关知识宣传，增强女性自我保护意识，积极接受定期的妇科普查工作；建立女性正确使用美容保健品的健康理念。②告知患者长期服药可使肌瘤缩小，但停药后肌瘤可反弹性增大。③嘱手术患者出院1个月后来医院门诊复查，以了解恢复情况。术后3个月禁止性生活和重体力劳动。告知子宫肌瘤切除术的患者，术后应避孕2年以上才能考虑妊娠。④部分患者及其家属担心切除子宫后，影响女性特征和夫妻生活，要给予相关医学知识咨询和指导。

37课堂作业1.子宫肌瘤的分类？2.子宫肌瘤的临床表现？3.子宫肌瘤术前护理措施？4.子宫肌瘤患者的健康指导？

38患者，女，43岁，已婚，查体发现盆腔肿物1个月于2002年11月20日来诊。追问病史，1年前开始月经量增多，渐加重为原来的2倍。经期由原来的4天延长至7天，月经周期无变化。8个月前开始无意中于下腹部触及一包块，憋尿时明显，质硬。既往月经13岁4/30天量中等，痛经（－），末次月经2002年10月13日，孕3产1，首产14年前，顺产。人流2次查体：血压（120／70mmHg），心率80次／分。体温：36.6℃。轻度贫血貌。下腹部于耻上可及质硬包块。妇检：外阴：已婚已产型，阴道:畅，宫颈:肥大,可见数个那氏囊肿.子宫:如孕4个半月大，硬，凹凸不平，活动好，压痛（—），双附件:未及异常。血Hb:105g/L,WBC75×109/L。N74%问题1.诊断及诊断依据？2.还需做那些进一步检查以明确诊断？3.治疗计划？

39参考答案：（共10分）一、诊断（2分）1.多发性子宫肌瘤(1.0分)2.慢性宫颈炎(0.5分)3.贫血(0.5分)二、诊断依据（2分）1.经量增多,经期延长1年,触及腹部质硬包块8个月。(0.5分)2.宫颈:肥大,那氏囊肿.子宫:如孕4个半月大，硬，凹凸不平，活动好，压痛（—），双附件:未及异常。(0.5分)3.轻度贫血貌(0.5分)4.血Hb:105g/L,WBC75×109/L。N74%(0.5分)

40四、还需做那些进一步检查以明确诊断？(2.5分)1.B超(1.0分)2.诊断性刮宫(0.5分)3.血或尿HCG(0.5分)4.卵巢癌相关抗原CEA,CA125,CA199,(0.5分)五、治疗计划？(2分)1.检查肝、肾、心功能(0.5分)2.治疗贫血(0.5分)3.择期行全子宫切除术(1.0分)