(规培讲座)高尿酸血症与痛风详解.ppt

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高尿酸血症与痛风福建医科高校附属第一医院风湿内科康日辉 高尿酸血症男性：>416μmol/L(7.0mg/dl)女性：>357μmol/L(6.0mg/dl) 痛风尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征关节－急性炎症反应软组织 痛风 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 男性多见（5-10倍），高峰年龄在50岁左右女性多发生在绝经期后流行病学 高尿酸血症患病率变更趋势（患病率%）＊方圻等：中华内科杂志22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）＊＊＊ 高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年紧急因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）患病率（%）年龄 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 →尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物→人体尿酸的来源：外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物 尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3 嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄削减尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风痛风的发病机制 痛风的发病机制血尿酸急剧波动血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀－尿酸盐；血尿酸突然↓：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶→炎症→急性发作。 痛风诱因饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素A、抗痨药等 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 临床表现痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（痛风）慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外 痛风前期（无症状高尿酸血症）尿酸水平(mg/dl)痛风发病率>9.08.0%7.0–8.90.5%<7.00.1% 高尿酸血症的并发症与伴发病并发症高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等 血尿酸水平与伴发的疾病（发病率%）（Metabolismvol45,12,1996:1557-61） 急性期60％－70％首发于第一趾跖关节，反复发作渐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。夜间或早晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑 足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等持续数天，可自行缓解间歇期无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高 慢性期（约10年）痛风石形成临床症状不完全缓解 痛风 试验室检查血尿酸：>420umol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶 痛风 痛风 X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积 痛风 痛风 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 诊断具备以下三项中一项者可以确诊①关节液有尿酸盐结晶②痛风石③典型的临床表现WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900 一.1976年Benevolenskaya基于流行病学提出的分类标准①至少有2次1个以上关节的红、肿和痛发作，并在1~2周内缓解的病史（2分）；②有第一跖趾关节急性关节炎发作的现在或过去史（4分）；③血尿酸高；男性>7mg/dl,女性>6mg/dl(3分）；④痛风石（4分）；⑤泌尿系结石（1分）；⑥放射线有骨的假性囊肿（2分）；≥8分可确诊，5~7分可疑诊断，≤4分可解除。 二.1990年ACR痛风性关节炎分类标准1.急性关节炎发作1次以上；2.1天内关节炎症达高峰；3.寡关节炎发作；4.关节发红；5.第一跖趾关节肿胀或者难过；6.单侧第一跖趾关节发作；7.单侧跗骨关节炎发作；8.可疑或证明的痛风石；9.高尿酸血症；10.影像学证明的不对称性关节内肿胀；11.关节炎的发作可完全缓解。≥6项可确诊。敏感度为84.8%，特异度为92.7%。 三.1997年ACR急性痛风性关节炎分类标准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证明痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12项(临床、试验室、X线表现)中6项（1）急性关节炎发作>1次（2）炎症反应在1 d内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节难过或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀(x线证明)（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(x线证明)（12）关节炎发作时关节液微生物培育阴性 四.2014年ACR/EULAR新的痛风分类标准在于美国波士顿实行的ACR年会上，公布了最新的痛风分类标准初步提案。新的痛风分类标准由美国国立卫生探讨院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出。该分类标准突破了现有标准的局限性，纳入最新探讨结果，旨在为临床医生和患者的诊疗供应参考。 2014年ACR/EULAR新的痛风分类标准 该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。满足以上临床表现、试验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92%和89%；若不考虑后2项，仅纳入临床表现其敏感性、特异性达85%和78%。 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 一.去除痛风发作的诱因饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素A、抗痨药等 痛风患者的五个饮食要点：限制总热量的摄入：肥胖是引起高尿酸血症和痛风的重要缘由，限制体重特殊重要，每日总热量应比正常人低10%左右；每天补足够够的水分：2000-3000ml/日；限制脂肪摄入：<60g/日；多吃碱性食物；戒酒：家酿老黄酒>啤酒>白酒>干白>干红。 不同食物嘌呤的含量依据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类:高嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量150~1000mg；中嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75~150mg；低嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量＜75mg；无嘌呤食物。食物中嘌呤的含量规律为：内脏＞肉、鱼＞干豆、坚果＞叶菜＞谷类＞淀粉类、水果 高嘌呤食物：嘌呤含量150～1000mg动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅中嘌呤食物：嘌呤含量75～150mg鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等) 低嘌呤食物：嘌呤含量50～75mg蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等 二.基础治疗多运动；碱化尿液：碳酸氢钠1.0tid 三.治疗急性痛风性关节炎1．非甾体抗炎药（NSAIDs）：①机理：抑制组织细胞产生环氧化酶（COX），削减前列腺素的产生，达到消肿止痛的作用，但不能限制病情的发展；②包括：塞来昔布、美洛昔康、双氯酚酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。 ③副作用：胃肠道心血管事务肾 2.秋水仙碱：越来越少用治疗剂量接近胃肠反应剂量0.5mg/2小时，总量<8mg18小时左右起效骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 3.皮质激素：肌注长效激素（得宝松）；强的松30-50mg/d。 尿酸①假如患者从未运用降尿酸药物，一般在痛风发作缓解1-2周后起先降尿酸，否则有可能延长关节炎的发作时间，引起新的发作；②假如患者已经在进行降尿酸治疗，降尿酸的过程中痛风发作，此时不须要停用降尿酸药物。治疗急性痛风性关节炎留意 四.缓解期降尿酸治疗抑制尿酸合成促进尿酸排泄 尿酸持续达标治疗 持续达标治疗1.别嘌醇最常用的一线降尿酸药每天剂量＜300mg时，只有30-40%的病人能获得尿酸水平＜6mg/dl的目标（一）抑制尿酸合成 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血骨髓抑制：粒细胞削减、血小板降低不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度上升别嘌呤醇副作用 过敏体质者多黄种人：HLA-B5801别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：——超敏反应 2.非布司他（优立通）（Febuxostat）不同于别嘌醇的黄嘌呤氧化酶抑制剂ONCNCO2HSCH3CH3H3C非布司他选择性的，黄嘌呤氧化酶抑制剂美国FDA批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗强效降低尿酸值，平安快速达标1.Swanetal.ArthritisRheum.2003;48(9):S529.2.Khosravanetal.ArthritisRheum.2004;50(9):S806.3.Beckeretal.ArthritisRheum.2004;50(9):S803.持续达标治疗 持续达标治疗新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度肾功能不全患者不需调整剂量。对严峻CKD（4期和5期），还没有探讨。对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 作用作用快，服用4小时起先起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快2~3倍）用法及用量50mgqd，长期服用副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞削减苯溴马隆（立加利仙）（二）促进排泄 立加利仙作用部位 适用于轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）>20ml/min；无肾结石。 丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid维持量0.5qd促进排泄丙磺舒：少用 治疗误区血尿酸维持在志向目标值：<300μmol/L（5md/dl）误认为血尿酸水平降为420μmol/L（7mg/dl)即可 治疗误区：高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。内源性尿酸80%外源性尿酸20%过分依靠严格的饮食限制 小结高尿酸血症与痛风的发病率越来越高；血尿酸应限制在<300umol/l；是可防、可控、可治疗的疾病。 谢谢!