痛风与高尿酸血症

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1、【概述】概念:多种原因引起的嘌呤代谢障碍和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。临床特点:高尿酸血症，急、慢性痛风性关节炎，痛风石，痛风性肾病，尿酸性尿路结石等，严重者呈关节畸形和／或肾衰竭。分类:原发性和继发性。发病情况:中、老年，男性，遗传史，患病率0.84%，发病显著上升。伴发代谢综合征。痛风(gout)【病因和发病机制】痛风的生化标志:高尿酸血症.高尿酸血症,超过饱和度,析出结晶,造成痛风组织学改变:关节炎,痛风石,肾病等.尿酸是嘌呤代谢的最终产物,主要由细胞代谢的核酸,其他嘌呤类化合物及

2、食物中嘌呤经酶的作用分解而来.内源性尿酸占80%,外源性占20%;内源性嘌呤代谢障碍比外源性更重要.嘌呤代谢反馈调节及尿酸合成途径E1:磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶PRPP合成酶黄嘌呤氧化酶一、原发性痛风(一)尿酸排出减少约占80%-90％。阳性家族史,多基因遗传.肾小管分泌减少，肾小球滤过减少，肾小管再吸收增加,尿酸盐结晶均可降低尿酸盐的排泄。(二)尿酸生成过多性连锁遗传,酶的缺陷.10%.尿酸生成增多1-焦磷酸-5-磷酸核糖合成酶活性增高磷酸核糖焦磷酸酰转移酶浓度活性增高次黄嘌

3、呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏黄嘌呤氧化酶活性增加二、继发性痛风肾脏疾病:慢性肾功能不全酮症酸中毒骨髓增生性疾病白血病、淋巴瘤、骨髓瘤抑制尿酸排泄药物脱水、利尿剂细胞过量破坏:溶血、烧伤外伤、放疗、化疗原因不明等尿酸生成增多尿酸排泄减少高尿酸血症痛风血尿酸大于420µmol／L为高尿酸血症.高尿酸血患者出现出现尿酸盐结晶沉积、关节炎和／或痛风石、肾病等，称为痛风。痛风的发生是尿酸在体液中处于过饱和状态。痛风的形成与尿酸的溶解度有关。影响溶解度的因素除浓度外，还与雌激素、温度、H+浓度等有关。尿酸盐与血浆蛋白结

4、合减少,温度、pH降低，尿酸盐结晶析出。关节疼痛是尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应。尿酸盐结晶白细胞中性粒细胞单核细胞白三烯B4糖蛋白白介素1关节疼痛是尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应炎症反应疼痛【临床表现】一、无症状期血尿酸持续性或波动性增高男性绝经后女性:大于420µmol／L绝经前女性:大于350µmol／L数年或更长,或终身无症状随年龄增长痛风的比率增加二、急性关节炎期急性关节炎常是痛风的首发症状。起病急骤，半夜因剧痛而惊醒,红肿热痛。最常见足拇趾及第一跖趾关节，其他易受累部位依次为踝、膝、腕、指、肘等关

5、节。始单关节，后多关节。自限性,1-2天,数周,脱屑,搔痒.发热、血沉快、白细胞增高,秋水仙碱有效.关节液白细胞内或痛风石活检有尿酸盐结晶.诱因：如饱餐、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、外伤、穿紧鞋、劳累、受冷、感染等。三、痛风石及慢性关节炎期痛风石为本期的特征性表现急性关节炎反复发作成为慢性关节炎痛风石可发生任何关节。黄白色、大小不一的赘生物，初起质软，渐硬如石，表皮菲薄而破溃成瘘管，关节僵硬畸形或侵蚀骨质乃至骨折。以骨质缺损为中心的关节肿胀僵硬畸形痛风石破溃,豆渣样白色物质排出痛风石的形成与高尿酸血症的程度及

6、持续时间密切相关四、肾病变(一)痛风肾病90%-100%有肾损害尿酸盐结晶沉积:肾髓质,锥体白色针状物慢性间质性肾炎:周围白细胞和巨噬细胞浸润临床表现:间歇性蛋白尿,持续性蛋白尿肾功能损害:肾小管,以后肾小球.(二)尿酸性尿路结石尿酸结石,泥沙样结石无症状,或肾绞痛,血尿尿路梗阻:易合并感染,肾盂炎,积脓或肾周围炎感染,梗阻加速结石增长及肾实质损害五、高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症合并肥胖,冠心病,血脂异常,糖耐量减低,2型糖尿病痛风加速动脉粥样硬化,心肌梗死,脑卒中,周围血管梗死等【实验室及其他检查】一

7、、血尿酸测定男性>420µmol／L，女性350µmol／L，为高尿酸血症。血尿酸波动性大，受进水、利尿及药物影响，故须反复监测。二、尿尿酸测定一般诊断意义不大。但对选择治疗方案及判断结石性质具有参考价值。限制嘌呤饮食5天后，每天尿酸排出量超过3．57mmol／L，可认为尿酸生成增多。三、滑囊液及痛风石内容物检查旋光显微镜:白细胞内双折光的针形尿酸盐结晶.四、x线检查急性关节炎:软组织肿胀。慢性期:软骨破坏，关节面不规则，骨质穿凿样、穿孔样、虫蚀样弧形或圆形透亮缺损。痛风X线表现痛风X线表现尿路结石尿酸性尿

8、路结石:静脉肾盂造影混合性尿路结石:尿路平片五、CT、MRICT:灰度不等的斑点状影像MRI:低到中等密度的块状阴影六、其他超声检查:尿酸性、混合性尿路结石。双能x线骨密度检查，早期发现受损关节骨密度下降。关节镜检查有助于痛风性关节炎的诊断。【诊断】(一)高尿酸血症(二)痛风中年以上男性或绝经后女性;家族史及代谢综合征表现;突发跖趾、踝、膝等关节红肿疼痛，或肾绞痛;血尿酸增高.初诊确诊慢性关节炎及痛风石、尿酸性结