异常事件根因分析管理规程

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异常事件根因分析管理规程111文件名称版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-P-2016-140总页数共2页制定部门质控部生效日期1．目的通过医院异常事件根本原因分析确认异常表现背后的基本因素或因果因素的过程，避免类似异常事件的再次发生。2．范围在医院范围内发生的警讯事件及需要进行根因分析的异常事件。3．定义根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。4．内容4.1部门及人员职责：4.1.1职能部门负责人：将警讯事件或严重的Ⅱ级不良事件上报至分管院长。4.1.2分管院长：即时呈报事件至院长。4.1.3院长：指派分管副院长，在明确事件性质的48

1小时内，确定主管部门及负责人，启动RCA。4.1.4RCA主管部门及负责人：成立RCA小组，对事件进行调查，并对各种原因做出分析，就防止类似事故的发生提出改进建议，并追踪措施的落实及改进成效；收集并汇总相关材料，45天之内完成RCA分析及报告并反馈医院质量与安全管理办公室。4.1.5医院质量与安全管理办公室：提供RCA等方法学指导；督查事件的调查、分析及改进过程；每季度将警讯事件RCA报告呈报医院质量与安全管理委员会。4.2RCA基本步骡：4.2.1成立RCA小组：4.2.1.1根据事件性质，事件主管部门挑选RCA小组成员，成立RCA小组。4.2.1.2小组的组成、规模、复杂程度取决于事件的严重程度。小组成员一般5-8名，最好不超过10人，必要时可多加人员遵循利益回避原则，审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人。4.2.1.3小组成员包括组长（为主管部门人员且能主导团队运行RCA事件相关流程且具有相关专业知识的临床一线人员、相关部门的管理人员、熟悉RCA运用方法的管理人员。

24.2.1.4事件调查及资料收集：事件发生有关的人员的谈话、病历、事件经过材料、会议记录、事件相关的文件、相关的文献报告等，运用工具如流程图等对资料进行排列。4.2.2分析原因：主管部门将上述整理好的资料分发给小组成员，经RCA小组成员集体找出相关的因素，运用鱼骨图、决策树等工具进行分析，找出事件发生的近端原因并确认根本原因。4.2.3行动计划：RCA小组找出可改善的流程，制定改善计划及行动规划。相关部门落实。4.2.4分析报告：RCA主管部门追踪措施的落实及改进成效，并汇总相关材料，完成RCA报告。RCA报告书写要求如下：4.2.4.1封面：报告封面须标识事件类别、发生科室、地点、时间、不良事件上报单据号等。4.2.4.2摘要：简述事件发生的相关信息，内容包括导致事件发生情况的说明、调查组织、报告单位及日期。4.2.4.3主要内容：包括事件经过、分析、结论、安全建议及改善计划及行动。4.2.4.4附录：包括了解报告所必需的其他相关资料。4.3RCA分析完成时限：根据事件的复杂程度，自发生事件当天或明确事件发生那天起，不超过45天。