胁痛1

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胁痛HypochondriacPain中医内科学教研室郝瑞春

1了解胁痛的概念，大体范围，预防调摄。熟悉胁痛的病因病机及诊查要点。掌握胁痛的辨证要点，治疗原则。掌握胁痛的分证论治。目的要求

2腋以下至第十二肋骨概念胁痛：是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。

3沿革1.胁痛的记载，最早见于《内经》（本病的发生主要与肝胆病变相关）。2.《伤寒论》（小柴胡汤）3.《金匮要略》提出水饮留于胁下所致胁痛（悬饮）十枣汤主之4.《诸病源候论》指出胁痛的发病脏腑亦与肾有关。

4沿革4.南宋•严用和《济生方·胁痛评治》认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。5.《景岳全书》将胁痛分为外感与内伤的两大类。6.清•李用粹《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病机和治法进行了较为全面系统地描述。

5讨论范围急、慢性肝炎肝硬化急、慢性胆囊炎胆系结石胆道蛔虫肋间神经痛

6病因1．情志不遂2．跌仆损伤3．饮食所伤4．外感湿热5．劳欲久病

71．情志不遂1.或暴怒伤肝，或抑郁忧思肝失条达，疏泄不利，气阻络痹肝络失疏，不通则痛——肝郁气滞证。2.气郁日久—瘀血渐生—阻于胁络，不通则痛——瘀血阻络证

82．跌仆损伤跌仆外伤，或因强力负重——胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，不通则痛——瘀血阻络证。

93．饮食所伤饮食不节，过食肥甘——损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆——肝胆失于疏泄，胁络失疏，不通则痛——肝胆湿热证。

104．外感湿热湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄——肝胆湿热证。

115．劳欲久病久病耗伤，劳欲过度——使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，不荣则痛——肝络失养证。

12病机1.基本病机：肝络失和2.病理变化：有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。3.病理性质：有虚实之别，然以实证属多。4.病理因素：以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先。5.病机转化：6.病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。

13情志不遂—肝郁气滞跌仆损伤—瘀血停留饮食所伤—湿热内生外感湿热—邪郁少阳肝胆络脉失疏（实证）胁痛劳欲久病—阴血不足肝胆络脉失养（虚证）病因病机示意图肝肾胆脾胃肝络失和

14诊断与鉴别诊断一、诊断二、鉴别诊断

15一、诊断1.主症：以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。2.兼症：胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。3.病史：常用情志失调、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。4.相关检查

16三、相关检查1.肝功能指标、各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。2.B超、CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病诊断依据。3.血生化中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。4.检测血中甲胎蛋白，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。

17二、病证鉴别共同点：胁肋疼痛

18辨证论治一、辨证要点二、治则治法三、分证论治

19一、辨证要点（一）辨在气在血气郁：多见胀痛，疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；血瘀：多见刺痛，痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。（二）辨属虚属实实证：以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证：多为阴血不足，脉络失养，病程长，来势缓，症见其痛隐隐，绵绵不休，并伴见全身阴血亏耗之证。

20阴血不足来势缓病程长其痛隐隐，绵绵不休喜按脉虚阴血亏耗之证病机病势病程痛势按压脉象伴见证气滞、血瘀、湿热来势急病程短疼痛较重拒按脉实有力气滞、血瘀、湿热鉴别点实虚胁痛虚实辨

21二、治则治法基本治则：疏肝和络止痛。实证：宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证：宜补中寓通，以补为主，采用滋阴、养血、柔肝之法。

22三、分证论治（一）肝郁气滞证（二）肝胆湿热证（三）瘀血阻络证（四）肝络失养证

23（一）肝郁气滞证1.症状主症:胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。兼症:胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。舌脉:舌苔薄白，脉弦。2.病机析要:见课本。3.治法:疏肝理气。

24（一）肝气郁结证4.代表方：柴胡疏肝散。5.常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子——疏肝理气止痛白芍、甘草——养血柔肝，缓急止痛川芎、郁金——活血行气通络

25（一）肝气郁结证6.加减：胁痛甚：可加青皮、延胡索增强理气止痛之力。气郁化火：加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。肝气横逆犯脾：加茯苓、白术郁火伤阴：酌配枸杞、菊花、何首乌、丹皮、山栀。兼见血瘀：加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金胃失和降：加半夏、陈皮、旋复花。

26（二）肝胆湿热证1.症状：主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽或身热恶寒，身目发黄。舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。2.病机析要:见课本。3.治法：清热利湿。

27（二）肝胆湿热证4．代表方：龙胆泻肝汤。5．常用药龙胆草——清利肝胆湿热山栀、黄芩——清肝泻火川楝子、枳壳、延胡索——疏肝理气止痛泽泻、车前子——渗湿清热

28（二）肝胆湿热证6．加减兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏。大便不通，腹胀，加大黄、芒硝。砂石滞胆，加金钱草、海金砂、郁金、硝石矾石散。呕吐蛔虫，乌梅丸安蛔，再予驱虫。

29（三）瘀血阻络证1．症状主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。兼症：胁下或见癥块。舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。2．病机析要:见课本。3．治法：祛瘀通络。

30（三）瘀血阻络证4.代表方：血府逐瘀汤5.常用药：当归、川芎、桃仁、红花——活血化瘀，消肿止痛。柴胡、枳壳——疏肝理气止痛。制香附、川楝子、郁金——行气活血五灵脂、延胡索——散瘀，活血止痛。三七——活血通络、去瘀生新。

31（三）瘀血阻络证6．加减：跌打损伤积瘀肿痛：加炮山甲、酒军、瓜蒌根—破瘀散结止痛（复元活血汤）。胁下癥块，正气未衰：酌加三棱、莪术、土鳖虫—破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。

32（四）肝络失养证1．症状：主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦数。2．病机析要:见课本。3．治法：养阴柔肝。

33（四）肝络失养证4．代表方：一贯煎。5．常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬——滋阴柔肝。当归、白芍、炙甘草——养血柔肝、缓急止痛。川楝子、延胡索——疏肝理气止痛。

34（四）肝络失养证6．加减：阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬。心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮。头晕目眩，加菊花、女贞子、熟地。阴虚火旺，加黄柏、知母、地骨皮。

35预防调护

36结语1.概念。2.病因：情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。3.基本病机：肝络失和4.病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证：阴血不足，肝络失养，不荣则痛。5.病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。

37结语6.辨证应辨在气、在血，属虚属实。7.以疏肝和络止痛为基本治则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴养血柔肝，佐以理气和络，补中寓通。8.临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。

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39胁痛歌诀胁痛病位主肝胆，实多虚少气血辨，滞瘀湿热肝阴虚，以通为主虚滋肝。气郁柴胡疏肝散，瘀血血府或复元，　　　　　　　　　肝胆湿热龙胆妙，肝络失养一贯煎。

401.胁痛的病理变化可归纳为与两类。2.胁痛有实有虚，实证以、、为主，三者又以为先。虚证多属，。3.胁痛治疗原则当根据的理论，以为基本治则。4.胁痛肝郁气滞证的方药是，肝络失养证的方药是。

41（三）单项选择题(从每一题的四个备选答案中选出一个最正确的答案，并将正确答案的号码填写在题干后的括号内)1.胁痛的基本病机为()。A.肝郁气滞B.气滞血瘀C.湿热内蕴D.肝络失和2.胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛与情志变化有关，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛缓解，纳少口苦，舌苔薄白，肋弦。治疗方剂宜首选()。A.六磨汤B.柴胡疏肝散C.逍遥散D.木香顺气散

42简述胁痛常见的证型、治法、代表方。

43杨某，女，54岁，干部。2002年5月28日初诊。患者有慢性肝炎病史，长期两胁疼痛，不耐烦劳，近几日因遇劳后出现胁肋隐痛，悠悠不休，伴头晕耳鸣，肢倦乏力，口干咽燥，性情急躁易怒，失眠多梦，两目干涩。既往史：无其他疾病史。体检：形体消瘦，眼圈黧黑．肝轻度肿大，右肋下1.0cm,舌淡红，少苔，脉细数。实验室检查：血常规：正常。肝功能示：谷草转氨酶45U/L。

44分析：患者以两胁部隐痛为主症，故诊断为胁痛。患者慢性肝炎病史已久，使肝休受损，肝之阴血不足，不荣则痛，故出现两胁疼痛；肝失濡养，肝气不疏，故而烦躁易怒；肝开窍于目，肝阴不足则两目干涩，阴不敛阳致阳亢于上而见头晕；肝肾同源，肝之阴血亏虚则肾阴亦虚，肾开窍于耳，肾虚则耳鸣；肝肾阴虚，机体失于濡养，则肢倦乏力、形体消瘦；阴虚津液不能上承而口干咽燥；阴虚内热则有失眠多梦；舌红、少苔、脉细数均为肝亏阴虚之象。综上分析，辨证属肝阴不足。治法：滋养肝肾，兼平肝木方药：一贯煎加减。生地30克枸杞15克沙参25克麦冬15克元胡10克郁金10克白芍15克当归15克川楝子10克栀子15克炒枣仁15克。

45姜某，男，36岁。1992年2月15日初诊。右胁痛有半年之久，近1个月加重，疼痛如针刺，连及右侧肩背，身有微热，小便深黄，大便深黄稀溏。B超检查揭示“肝胆管泥沙样结石”。舌苔白腻，脉弦。

46证属肝胆湿热郁结，疏泄不利所致。治宜疏肝利胆，清热利湿。以自拟“柴胡排石汤”治疗。柴胡18g，黄芩10g，刘寄奴10g，鸡内金10g，海金沙10g，茵陈15g，白芍16g，川楝子10g，鱼腥草15g，延胡索16g，虎杖16g，片姜黄10g，大金钱草30g。服药7剂，症状明显减轻，续服至1个半月后，B超检查结石已除。《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”肝胆结石者多以胁痛为主要表现，本案中结石为肝胆湿热郁结，疏泄不利所致，所用柴胡排石汤中以柴胡、白芍、川楝子、延胡索、姜黄疏肝胆之气，以黄芩、茵陈、虎杖、鱼腥草清利湿热，以鸡内金、海金沙、金钱草排石。

47再见！

48病例1：男，37岁，94年3月23日就诊主诉：右侧胁肋部疼痛六天。现病史：患者因感冒后，于六天前觉右侧胁肋部疼痛，呈火烧样灼痛，第二天局部出现小红疹，很快变成水疱，疼痛加重，在友谊医院诊为“带状疱疹”给予VitB1、VitB12肌注，局部外搽“肽丁胺”，服“病毒灵”及止痛药，对症治疗三天，病情未得到控制，逐渐加重，水疱加多，剧痛难忍，夜不能寐，发热，纳呆，恶心，便秘，尿黄，口干，舌红苔白黄腻，脉滑数。。查体：神清，表情痛苦，面色通红，右侧胁肋红，密布水疱，带状分布。

49病例2：男，68岁，三元里人。99年5月就诊。主诉：右胁部胀满不适，时痛1年半，加重5天。现病史：近年来工作压力沉重，饮食不节，常食辛辣、酒、肥甘，体重明显增加。近1年多来，右侧胁肋部胀满，胀痛，烦躁易怒，口干，睡眠极差，梦多，纳可，小便黄，大便结。舌红苔薄黄，脉弦滑。体查：心肺（-），腹软，肝于右肋下可及，质软，轻压痛，肝区叩击痛。无腹水。实验室检查：血脂升高。B超：脂肪肝