中风的预后与康复

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中风的预后与康复

1概述康复评定康复治疗合并症与并发症

2概述脑卒中是一组急性脑血管病的总称包括:缺血性疾病脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死出血性疾病脑出血蛛网膜下腔出血

3危险因素高血压心脏病糖尿病吸烟饮酒血脂异常颈动脉狭窄肥胖缺乏体育运动血液病及血液流变学异常饮食不合理其他可能危险因素

4多发病我国年发病率约210/10万死亡率高约65/10万致残率高幸存者中有约75%患者不同程度地丧失劳动能力，40%重度致残花费高我国每年用于脑血管病防治的经费估计高达一百亿以上

5康复评定目的确定患者的障碍类型及程度拟定治疗目标、治疗方案确定治疗效果进行预后预测等康复评定贯穿于治疗始末

6功能评定个体活动能力评定社会参与能力评定

7运动障碍（瘫痪、不随意运动、肌张力异常、协调运动异常、平衡功能异常等）直接障碍

8感觉障碍

9言语障碍失语症构音障碍吞咽功能障碍

10失认症和失用症智力和精神障碍大小便障碍

11继发障碍运动系统关节挛缩、肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、异位骨化呼吸系统肺部感染、肺不张等心血管系统直立性低血压、深静脉血栓、心肺功能下降消化系统便秘、腹胀等泌尿系统尿失禁、尿潴留、泌尿系感染等其它(褥疮、肩关节半脱位、肩手综合征、异常步态、误用及过用综合征等）

12中枢性偏瘫的特点1）上运动神经元损伤2）出现联合反应、共同运动和异常运动模式3）典型的痉挛模式（上肢屈肌优势，下肢伸肌优势）

13偏瘫病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作，这种反应称为联合反应。联合反应

14共同运动偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显。

15上肢屈曲共同运动肩胛骨∶上提、后缩肩∶外展，外旋(内旋)肘∶屈前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，内收拇指∶屈，内收

16上肢伸展共同运动肩胛骨∶前伸，向下；肩∶内旋，内收；肘∶伸展，旋前；腕∶微伸；指∶屈曲，内收；拇指∶屈曲，内收。

17下肢屈曲共同运动骨盆∶上提，后缩；髋∶外展，外旋；膝∶屈；踝∶背屈，外翻；趾∶伸

18下肢伸展共同运动骨盆∶下降，后缩；髋∶伸，内收，内旋；膝∶伸；踝∶跖屈，内翻；趾∶屈曲，内收。

19典型的痉挛模式部位表现头部上肢躯干下肢足趾头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧肩胛内收后缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前），腕关节屈曲并向尺侧偏斜，手指屈曲、内收，拇指屈曲内收向患侧侧屈并旋后患侧骨盆旋后、上提，髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展，足跖屈、内翻屈曲、内收（偶有拇指伸展，表现出明显的Babinski征）

20运动功能评定（不宜采用肌力评价法）Brunnstrom评价法Bobath评价法MAS上田敏法Fugl-Meyer评价法

21Brunnstrom评价法Ⅰ级弛缓，无任何运动Ⅱ级出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，出现痉挛Ⅲ级痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分Ⅳ级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动Ⅴ级痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动加强Ⅵ级痉挛基本消失，协调运动大致正常

22其它功能的评定言语障碍评定认知功能障碍评定大小便障碍吞咽功能障碍等

23个体活动能力评定Barthel指数功能独立性评定FIM(自我料理、括约肌控制、转移能力、运动能力、交流、社交)

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25社会参与能力评定生活满意度评定生活质量评定

26康复治疗物理治疗作业疗法言语治疗传统医学康复工程环境改造

27**康复目标：通过综合的措施（物理治疗、作业疗法等为主），最大限度地促进功能障碍的恢复，防治废用和误用综合征，减轻后遗症；强化和发挥残余功能，使用代偿手段和辅助工具等，争取患者达到自理；通过生活环境改造、精神心理再适应等使患者最大限度地回归家庭和社会。

28（一）主动性康复训练应及早开始国际普遍认为：病情稳定后24－72小时一般而言，95%的脑卒中患者发病后病情不再加重绝大多数患者可在发病一周内开始康复训练早期开始康复活动，可有效避免“废用综合征”的出现推迟开始的康复会使本来可以避免的并发症出现和加重

29（二）主动性康复训练应分阶段进行绝大多数脑卒中患者恢复遵循一定的模式阶段康复措施应分阶段进行，各阶段的侧重点有所不同超越阶段的处理易于引发误用综合征

30（三）要进行全面的康复处理多学科的全面合作康复过程要全面的考虑患者、家属、专业人员和社会的共同参与

31急性期的康复治疗（发病且病情稳定后1-2周，相当于BrunnstromⅠ－Ⅱ期）早期开始康复以预防废用从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动预防可能的并发症为主动性训练创造条件开始床上的生活自理该阶段训练主要在床上进行

321、保持抗痉挛体位和体位的变换预防或减轻以后易出现的痉挛模式，预防褥疮摆放要点：下肢屈髋屈膝、上肢肩胛骨向前、伸肘腕

33仰卧位健侧卧位患侧卧位

342、关节被动运动预防关节活动受限，促进肢体血液循环和增加感觉输入健侧→患侧肢体近端→肢体远端

35３　饮食管理４　二便管理５　呼吸道管理６　皮肤管理7家属的宣教和培训

36恢复期的康复治疗（常为病后2周至2-3个月左右，相当于BrunnstromⅢ－Ⅳ期）病情稳定后及早进行主动性训练为主遵循瘫痪恢复的规律（从躯干、肩胛带和骨盆带始按坐→站→步行的顺序按肢体近端至远端的顺序）

37作业治疗物理治疗针灸治疗言语治疗康复工程综合治疗

38物理治疗运动疗法综合运用Brunnstrom法Bobath技术Root技术PNF技术运动再学习方法等

39物理治疗遵循瘫痪恢复的原则躯干、肩胛带和骨盆带坐位、站位和步行肢体近端至远端多种训练在一天内交替进行，有所偏重

40床上翻身训练最基本的躯干功能训练之一健侧翻身患侧翻身

41桥式运动训练腰背肌群和伸髋的臀大肌为站立作准备双桥式运动单桥式运动

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43坐位训练预防直立性低血压、站立、行走和一些日常生活活动所必需

44坐位平衡训练静态平衡自动态平衡他动态平衡

45坐卧位转换练习从健侧起坐

46站立训练

47站立平衡训练静态平衡训练自动态平衡训练他动态平衡训练

48坐站位的转换坐→站站→坐

49步行训练双腿交替前后迈步重心转移平行杠内训练

50上下台阶的训练（健上患下）

51作业治疗ADL动作的训练：进食、穿衣、取物、洗漱、沐浴、书写等工艺治疗：训练协调操作，精细动作生活自助具、矫形器使用家务劳动等训练

52物理治疗和针灸治疗

53后遗症期的康复治疗（相当于BrunnstromⅣ级后）运动耐力的提高日常生活自理能力的提高环境的改造，重返社会

54环境的改造

55常见合并症与并发症的处理

561.脑卒中后抑郁症（poststrokedepression,PSD）国外报道其发生率多在40％～50％国内卒中后抑郁症的发生率为34.2％其中轻度20.2％，中度10.4％，重度3.7％是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一

57PSD的危险因素卒中后2～12个月；女性；左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知的损害；并发症的存在；既往抑郁病史；社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。

58评定Zung自我评定量表（Zungself-ratingdepressionscale,ZSDS）筛选汉密顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）HAMD<8为无抑郁>20为轻或中度抑郁>35为重度抑郁老年抑郁量表（geriatricdepressionscale,GDS）总分为15分0－5分为正常>5分提示抑郁症。

59康复治疗心理治疗Beck的认知－行为心理治疗抗抑郁药物5－羟色胺选择性再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）如盐酸氟西汀（优克或百优解），盐酸帕罗西汀（赛乐特），舍曲林（sertraline）等物理因子治疗（重复经颅磁刺激）社会干预

602.痉挛痉挛是对肢体被动运动的一种抵抗，由于上、下行传导通路和节端的抵制减少使肌肉对牵张反射的活化增高引起的肌张力增高。分类：①脑源性痉挛②脊髓源性痉挛③混合性痉挛

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62坏处（严重）A、出现行走、转移困难B、出现异常坐姿与平衡障碍C、吃饭、穿衣等日常生活不能完成好处（一般程度）A、肌肉不易发生萎缩B、可预防深静脉血栓、压疮、肢体水肿等C、一定程度痉挛可维持坐姿、转移、站立或行走

63对策1.运动疗法及物理治疗手法治疗、器械牵伸、冷疗、水疗、电刺激2.药物治疗巴氯芬、替扎尼定3.运动点或肌肉神经阻滞术、肉毒毒素注射治疗4.手术治疗周围神经切断术、选择性脊神经后根切断术、肌腱切断松解术等

643.吞咽功能障碍主要见于真性球麻痹和假性球麻痹饮水试验、吞咽功能评定、视频荧光造影正常的吞咽过程口腔期由口腔至咽入口处随意运动咽期由咽至食管入口处反射运动食管期由食管入口至胃处蠕动运动

65吞咽功能训练（1）间接的吞咽训练1）基础训练口腔面部、颈屈肌肌力强化,关节活动训练2）咽反射训练冰冷刺激软腭、咽后壁等3）闭锁声门练习训练随意闭合声带4）声门上吞咽充分吸气、咽唾液、呼气、咳嗽等连串动作

66吞咽功能训练（2）进食训练1）进食体位2）阶段性进食训练

674.肩关节半脱位原因1.肩关节周围肌肉功能低下2.肩关节囊、韧带松驰、破坏及长期牵拉所致延长3.肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛等致肩胛骨下旋

68预防和治疗1）肩关节保护（坐卧站位）2）纠正肩关节位置手法活动、坐卧位姿势防护3）刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉4）维持全关节活动度的无痛性的被动运动范围

69肩关节半脱位的处理

705.肩痛多在脑卒中后1-2月出现初表现为肩关节活动度终末时局限疼痛后可涉及整个患肩，甚上臂和前臂

71预防和治疗1）合理体位摆放2）抗痉挛、恢复正常肩肱节律3）增加关节活动范围4）药物及理疗5）手术松解

726.肩手综合征又称反射性交感神经营养不良发生机制不清典型表现：肩痛、手水肿、疼痛、皮温升高，或伴足水肿

73预防与治疗1）尽可能防止引起肩手综合征的原因（外伤、疼痛、过度牵张等）2）向心性加压缠绕3）冷疗4）主动或被动活动5）药物治疗6）手术

74康复辅助用具

75消肿减痛，改善血液循环。护肩垫

76维持手、足的功能位和休息位用于中风的急性期手、足休息位夹板

77抗痉挛夹板

78对掌夹板支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。

79脑卒中的功能结局只有单一的偏瘫而无其他损伤时：14周内90%以上患者可恢复独立的步行合并有其他损伤（感觉、言语、认知、偏盲等）：14－16周内只有约35%患者可恢复独立的步行有三种或以上损伤同时发生时：16周内几乎没有患者可恢复独立步行，且以后恢复的可能性亦不大

80预后发病1个月内恢复最快2－3个月仍有明显的恢复多数患者在3-6个月达平台期预防积极控制脑卒中危险因素健康的生活习惯适当运动

81小结脑卒中后出现的各种障碍偏瘫和痉挛的评定脑卒中康复的目标**急性期、恢复期和后遗症期的康复措施常见合并症与并发症的处理

82谢谢！

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