温病学古今医案病案集讲义

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温病学古今医案病案辑长春中医药大学温病学教研室

1一、风温犯肺(《蒲辅周医案》,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)张某某,男,2岁,1959年3月10日因发热三天住某医院。住院检查摘要:血化验:白细胞总数27，400/立方毫米,中性70%,淋巴24%，体温39.9℃，听诊两肺水泡音。诊断:腺病毒肺炎。病程与治疗:住院后,曾用青、链、合霉素等抗生素药物治疗。会诊时,仍高烧无汗,神昏嗜睡,咳嗽微喘,口渴,舌质红,苔微黄,脉浮数,乃风温上受,肺气郁闭,宜辛凉轻剂,宣肺透卫,方用桑菊饮加味。处方:桑叶一钱菊花二钱连翘一钱五分杏仁一钱五分桔梗五分甘草五分牛蒡子一钱五分薄荷八分苇根五钱竹叶二钱葱白三寸共进两剂。药后得微汗,身热略降,咳嗽有痰,舌质正红,苔薄黄,脉滑数,表闭已开,余热未彻,宜予清疏利痰之剂。处方:苏叶一钱前胡一钱桔梗八分桑皮一钱黄芩八分天花粉二钱竹叶一钱五分橘红一钱枇杷叶二钱再服一剂。微汗续出而身热已退,亦不神昏嗜睡,咳嗽不显,唯大便两日未解,舌红减退,苔黄微腻,脉沉数,乃表解里未和之候,宜原方去苏叶，加枳实一钱,莱菔子一钱,麦芽二钱。服后体温正常,咳嗽已止,仍未大便,舌中心有腻苔未退,脉滑数,乃肺胃未和,拟调和肺胃,利湿消滞。处方:冬瓜仁四钱杏仁二钱苡仁四钱苇根五钱炒枳实一钱五分莱菔子一钱五分麦芽二钱焦山楂二钱建曲二钱服二剂而诸证悉平,食、眠、二便俱正常,停药食养痊愈出院。

2【按语】此病为小儿风温,证属肺气郁闭,而投辛凉宣肺透卫法。患儿肺热症状显著，如咳喘、口渴、舌红，苔微黄。由于邪热内郁侵扰心神而出现神昏嗜睡。但蒲氏见其无汗，脉浮数而诊断为肺气郁闭。但和邪在肺卫证有所不同，但都有卫表腠理不通的病理特点，治疗上仍从辛凉宣透入手，且小儿稚阴稚阳之体，故用药不取荆芥、豆豉之品，而予桑菊饮清轻辛凉之剂,宣肺以散上受之风,透卫以清在表之热。药后表郁得解，热势见减，继投清疏利痰之剂而见效。在其后又因小儿挟食滞，配合消食化滞之品，终获痊愈。本例病情重而用药轻清，没有采用大剂重投或苦寒沉降之品，符合“治上焦如羽，非轻不举”的治疗思想。

3二、风温痰热痉厥（《丁甘仁医案》,武进县医学会编,江苏科学技术出版社,1988年）徐孩,发热六天,汗泄不畅,咳嗽气急,喉中痰声漉漉,咬牙嚼齿,时时抽搐,舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬,筋纹色紫,已达气关。前医迭进羚羊、石斛、钩藤等,病情加剧。良由无形之风温与有形之痰热,互阻肺胃,肃降之令不行,阳明之热内炽,太阴之温不解,有似痉厥,实非痉厥,即马脾风之重证,徒治厥阴无益也。当此危急之秋,非大将不能去大敌,拟麻杏石甘汤加减,冀挽回于什一。麻黄一钱杏仁三钱甘草一钱石膏三钱象贝三钱天竺黄二钱郁金一钱鲜竹叶三十张竹沥五钱冲活芦稂一两,去节。二诊：昨投麻杏石甘汤加减,发热较轻,咬牙嚼齿，抽搐均定,佳兆也。惟咳嗽气逆,喉中尚有痰声,脉滑数,筋纹缩退,口干欲饮,小溲短赤,风温痰热交阻肺胃,一时未易清撤,仍击鼓再进。麻黄一钱杏仁三钱甘草一钱石膏三钱象贝三钱广郁金一钱天竺黄二钱马兜铃一钱五分冬瓜子三钱淡竹沥五钱冲活芦根二两,去节。三诊：两进麻杏石甘汤以来,身热减,气急平,嚼齿抽搐亦平,惟咳嗽痰多,口干欲饮,小溲短赤,大便微溏色黄。风温巳得外解,痰热亦有下行之势,脉仍滑数,余焰留恋,然质小体稚,毋使过之,今宜制小其剂。净蝉衣八分川象贝一钱五分金银花三钱冬桑叶三钱通草八分杏仁三钱炙远志五分连翘一钱五分冬瓜子三钱天花粉三钱兜铃一钱五分活芦根一两,去节荸荠汁一酒杯冲。

4【按语】此属风温病，风热挟痰壅阻于肺，从而引动肝风。前医用羚羊、石斛、钩藤等凉肝息风之品，仅治其标，未治其本，故动风之症不解,且有寒凉阴柔之品遏阻，邪热不得外透，邪热内闭引动肝风。丁氏以麻杏石甘汤加减清热宣肺，降气化痰。热退喘平，则抽搐得止。邪势已去，阴液受伤，丁氏小制其剂以清涤余热，养阴肃肺化痰收效。

5三、风温兼伏气化热案(《全国名医验案类编·张锡纯诊》,何廉臣选编,上海科学技术出版社,1959年)病者陈百生将军,年四十六岁,寓天津广东路。病名风温兼伏气化热。原因因有事乘京奉车北上,时当仲夏,归途受风,致成温热病。证候其得病之翌日,即延为诊视。起居如常,惟觉咽喉之间有热上冲,咳嗽吐痰,音微哑,周身似拘束酸软。诊断脉象浮而微滑,右关重按甚实,舌苔白色。知此证虽感风成温,而其热气之上冲咽喉,实有伏气化热内动也。疗法病在初起,热虽不剧,而伏气之发动,必继有大热在后。宜少用表药解肌,重用凉药清里,石膏在所必需也。然膏粱之人其身体倍自郑重,当此病之初起而遽投以石膏重剂,彼将疑而不肯服矣,斯不得不先为开清解之剂也。处方薄荷叶三钱连翘三钱蝉退二钱知母六钱玄参六钱天花粉六钱生甘草二钱煎汤服。效果翌日复诊,言服药后,周身得微汗,而表里反大热,咳嗽音哑益甚。言之似甚恐惧。诊其脉洪大而实,左右皆然。愚曰:君欲速愈乎?能听我用药,甚非难事,但重用生石膏四两,加粳米三钱,煎汤四茶钟,分四次徐徐温饮下,尽剂必愈,此事我能保险也。陈君闻之,欣然听从。遂命人向药房购整块生石膏(药房预轧细者恐溷有煅石膏)一斤,自轧细,秤准四两,加粳米三钱,煮至米熟,取清汤四钟,先温服一钟,后两点钟服一次,果尽剂而愈。

6【廉按】风温为新感,叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺”是也。伏气化热为伏热,张路玉所谓“凡病伤寒而成温,发于夏至以后者为热病”是也。方用表里双解。周身得微汗,而诸症反益甚者,胃家燥热上蒸故也。故用重量生石膏清燥解热。妙在将石膏同粳米煎汤乘热饮之,俾石膏寒凉之性,随热汤发散之力,化为汗液,尽达于外,所以人欲发汗者,饮热茶不如饮热稀粥也。

7四、春温过汗变症(《时病论》,人民卫生出版社,1964年)城东章某,得春温时病。前医不识,遂谓伤寒,辄用荆、防、羌、独等药。一剂得汗,身热退清,次剂罔灵,复热如火,大渴饮冷,其势如狂。更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,不但热势不平,更变神昏瘛疭,急来商治于丰。诊其脉,弦滑有力；视其舌,黄燥无津。丰曰:“此春温病也,初起本宜发汗,解其在表之寒,所以热从汗解。惜乎继服原方,过汗遂化为燥,又加苦寒遏其邪热;以致诸变丛生。当从邪入心包,肝风内动治之。”急以祛热宣窍法(连翘、犀角、川贝母、鲜菖蒲、至宝丹),加羚角、钩藤。服一剂,瘛疭稍定,神识亦清,惟津液未回,唇舌尚燥,守旧法,除去至宝、菖蒲,加入沙参、鲜地,连尝三剂,诸恙咸安。

8【按语】春温新感引动伏热，初起表里同病。本应解表清里并用，前医误为伤寒，首用辛温解表法，一剂热从汗解。转而应清泄里热，亦不失为先表后里之之治。惜乎继服原方，反致里热鸱张，津液耗伤，故见复热如火,大渴饮冷等阳明热炽津伤之症。此时治疗应大剂辛凉清热，养阴生津，或可控制病情的发展。但更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,苦寒沉降，遏其伏热外泄；苦燥又伤阴，反致伏热内陷心包，引动肝风而出现神昏瘛疭之变。故雷氏急予祛热宣窍法加羚角、钩藤凉肝息风，一剂见效。守前法，除去至宝、菖蒲,加入沙参、鲜地等以养阴液，热去津回，诸恙咸安。

9五、春温热结阳明(《王孟英医案》,上海科学技术出版社,1989年)王皱石弟患春温,始则谵语发狂，连服清解大剂,遂昏沉不语,肢冷如冰,目闭不开,遗溺不饮、医者束手。孟英诊其脉弦大而缓滑,黄腻之苔满布,秽气直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲,下胶黑矢甚多,而神稍清,略进汤饮。次日去硝黄,加海蛰、莱菔、黄连、石膏,服二剂而战解,肢和苔退,进粥……不劳余力而愈。

10【按语】春温伏热内发，初起即谵语发狂，但未见营血见证，知其在气分。前医大剂清解而失于透达，以至伏热被寒凉所遏，故反见昏沉不语，肢冷如冰,目闭不开等状似寒厥阳脱之假象而实为热深厥逆之候。王氏辨此抓住患者脉之弦大缓滑,苔之黄腻满布,口秽喷人等里实征象的病机本质,辨证为邪结阳明，秽浊壅闭。故王氏以承气荡涤腑实，加银花、黄芩清热解毒，元参、石斛生津润燥，石菖蒲以辟秽。药证相符，故服后便下胶黑甚多，燥热浊气得以下泄，则精神稍清，略进汤饮，以助胃气。后去硝黄，以免克伐正气，再加清热解毒之品清泄余邪，战汗而解。

11六、温热病后阴虚液涸(《蒲辅周医案》,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)张某某,女,1岁,因发热咳嗽已五日于1959年1月24日住某医院。住院检查摘要:体温38℃,皮肤枯燥,消瘦,色素沉着,夹有紫瘢,口四周青紫,肺叩浊,水泡音密聚,心音弱,肝大3厘米。血化验:白细胞总数4,200/立方毫米,中性61%,淋巴39%,体重4.16公斤。诊断:1.重症迁延性.肺炎。2.三度营养不良。3.贫血。病程与治疗:入院表现精神萎靡,有时烦躁,咳嗽微喘,发热,四肢清凉,并见拘紧现象,病势危重,治疗一个半月,虽保全了生命,但褥疮形成,肺大片实化不消失,体重日减,使用各种抗生素已一月之久,并多次输血,而病儿日沉困,白细胞总数高达38,400/立方毫米,转为迁延性肺炎,当时在治疗上非常困难。于3月11日请蒲老会诊,证见肌肉消瘦,形槁神呆,咽间有痰,久热不退,脉短涩,舌无苔,属气液枯竭,不能荣五脏,濡筋骨,利关节,温肌肤,以致元气虚怯,营血消烁,宜甘温咸润生津,并益气增液。处方:干生地四钱清阿胶三钱(另烊)麦门冬二钱炙甘草三钱白芍药三钱生龙骨三钱生牡蛎四钱制龟板八钱炙鳖甲四钱台党参三钱远志肉一钱五分浓煎300毫升,鸡子黄一枚另化冲,童便一小杯先服,分二日服。连服三周后,大便次数较多,去干地、童便,加大枣三枚(劈),浮小麦三钱,再服二周痰尚多,再加胆南星一钱,天竺黄二钱。自服中药后,病情逐渐好转和恢复。①不规则发热于二周后,体温逐渐恢复正常；②肺大片实化逐渐消失；③用药一周后,褥疮消失,皮肤滋润,色素沉着减退,一个半月后,皮下脂肪渐丰满；④体重显著增加；⑤咳嗽痰壅消失；⑥食欲由减退到很；⑦由精神萎靡,转为能笑、能坐、能玩。于同年5月8日痊愈出院。

12【按语】本病患儿年幼，不耐寒温，热邪久羁，病情迁延。蒲老根据患儿“肌肉消瘦,形槁神呆,咽间有痰,久热不退,脉短涩,舌无苔”，辨属“气液枯竭,不能荣五脏、濡筋骨、利关节、温肌肤,以致元气虚怯,营血消烁”，治宜三甲复脉汤加生龙骨、党参、远志等以甘温咸润生津,益气增液法。正如《内经》所云：“阳不足者温之以气,阴不足者补之以味”。

13七、春温虚风内动证（肖永林《中国乡村医生杂志》1988年第6期）刘某某，女，28岁，吉林省德惠县米沙子乡粱家村人。1982年2月27日初诊。该患于1981年12月下旬患病，开始发烧，形如感冒。曾用解热镇痛及抗生素类药物治疗。十余日后，出现高热，烦渴，抽搐等症，遂由米沙子公社医院转来长春市某医院住院。经一段时间治疗，高热已退，各种症状明显减轻，但仍时时抽搐，不见好转。2月27日来诊。现在上午体温正常，下午有低热，手足心发烧；心中烦热，且悸动不安，总觉得心没底，常须用手护持；全身倦怠无力，神疲欲眠，但睡眠不酣且梦多易醒；不欲食；大便干结，数日一行，但腹不胀满硬痛；手足指（趾）常不自主的蠕动，口角时有颤动，并时发抽搐。未抽搐时，先有预感。踌躇时，外界的情况，心里完全知道，只是不能说话。几分钟抽搐自行缓解，日发数次。患者形体黑瘦，眼圈灰黑，舌体瘦薄无苔，脉象细数无力。中医诊为肝肾阴伤，筋脉失养而致虚风内动证。治以滋阴潜阳，镇肝熄风。处方如下：生地25g黑芝麻15g（捣）白芍25g麦冬15g炙甘草20g生牡蛎25g（捣）珍珠母50g（捣）五味子10g阿胶15g（分三次烊化）鸡子黄2枚（放药汁中搅匀服），上方2剂。患者服药后，心中烦热顿减，自觉心中有了底，心悸动明显减轻。当日未在抽搐，夜间睡眠酣甜。看来药病相投，效果确实出乎意料。连服两剂后，食欲明显增加，全身有了力气。自己在服药后的第三日，能往返于四楼与一楼间。这是住院后的第一次。自服药，抽搐再未发作。又服3剂，大有起色，后又投5剂出院回家。回去后一直没抽，午后也不发热了，现已能料理家务。

14【按语】此证乃由热病时间较长，阴伤较重，累及于肾，致真阴耗损，虚风内动，属于下焦温病。“乙癸同源”，肾阴既竭，肝之阴血必少，于是筋脉失于濡润，挛急而为瘛疭、蠕动。且患者有明显的真阴不足之象，如午后低热，手足心热甚于手足背，心中烦热，悸动不安须用手护持，全身倦怠无力，神疲欲眠，但睡眠不酣且梦多易醒，不欲食，大便干结，数日一行，但腹不胀满硬痛，舌体瘦薄，脉象细数等，故治疗以甘寒、咸寒、酸寒之味滋养肝肾之阴，重镇之品潜镇浮越之阳而熄风。服药后阴精得充，身体康复。

15八、春温热陷心包兼有腑实（《中医内科急症医案辑要》山西科学教育出版社1988年）陈某某，男，80岁，1949年2月5日初诊。发热时重时轻，曾服治感冒之剂，半月来未能好转，因其年老体衰，缠绵已十六日，昨日高烧昏迷，体温38.9℃，大便4～5日未行，切诊两脉按之弦滑数，关尺有力，舌苔老黄根厚，一派温热内陷，阳明腑实之象。邪热腑实内聚，日久津液已伤，必须通腑泄热，开郁展气，佐以生津之法，仿牛黄承气汤。僵蚕9g蝉衣6g姜黄6g前胡3g杏仁9g元参24g竹叶3g水煎。生大黄粉1.5g，分二次，药汤送下，安宫丸一丸分化，二剂。大便得通即停药。二诊：1949年2月8日连服二剂之后，昨日大便通畅一次，今晨小汗，身热已退至37.1℃，神志已清，尿黄，夜寐甚安，两脉已起，中取弦滑，数象已退，舌苔黄而不老，质红较前有液。老年温病，阳明腑实，气机不畅，送服牛黄承气，大便通而神志开，在以甘寒增液，益气通幽之法。细生地15g元参15g沙参15g麦冬9g前胡3g杏仁9g瓜蒌24g枳壳9g。二剂。三诊：1949年2月11日甘露育阴增液之后，神志清爽，大便今日又通一次，连日夜寐甚安，脉象渐渐有神，舌苔已化，胃纳渐佳，体温正常，再以调理中焦为法。北沙参15g麦门冬9g五味子9g杭白芍24g陈皮6g鸡内金9g生薏米24g焦麦芽9g。三剂。1949年2月16日，病人家属告称，患者完全恢复健康。

16【按语】本病案是春温病。患者肾精已亏，正气虚弱，热邪久羁在里传入胃肠，与肠中的积滞糟粕相结，传导失职，大便秘结不通，里热炽盛，邪陷心包，闭塞机窍则神志昏迷。实为热入心包兼阳明腑实同病之候。故治疗上采取清心开窍与通腑泄热两法并用，再佐以养阴之品，服后患者神志清，大便通。但热盛必伤阴，且又是老年阴精本不足，此时宜用甘寒养阴，益气通幽之法，使之阴液恢复，胃肠气机通畅。后期以调理中焦脾胃为主，日渐康健。

17九、暑温邪入血分(《吴鞠通医案》,人民卫生出版社,1960年)壬戌七月十四日,周,五十二岁。世人悉以羌防柴葛治四时杂感,竟谓天地有冬而无夏,不亦冤哉!以致暑邪不解,深入血分成厥,衄血不止,夜间烦躁,势已胶固难解,焉得速功?飞滑石三钱犀角三钱冬桑叶三钱羚羊角三钱元参五钱鲜芦根一两细生地五钱丹皮五钱鲜荷叶边一张杏仁泥三钱今晚一帖,明早一帖。十五日厥与热似乎稍缓,据云夜间烦躁亦减,是其佳处;但脉弦细沉数,非痉厥所宜,急育阴而敛阳,复咸以制厥法。生地六钱生鳖甲六钱犀角三钱玄参六钱羚羊角三钱丹皮三钱麦冬连心八钱生白芍四钱桑叶三钱日服二帖。十六日脉之弦刚者大觉和缓,沉者已起,是为起色。但热病本属伤阴,况医者误以伤寒温燥药五、六帖之多,无怪乎舌苔燥如革也。议启肾液法。玄参一两天冬三钱丹皮五钱沙参三钱麦冬五钱银花三钱犀角三钱鳖甲八钱桑叶二钱日服三帖。十七日即于前方内加细生地六钱连翘一钱五分鲜荷叶边三钱再按暑热之邪,深入下焦血分。身半以下,地气主之,热来甚于上焦,岂非热邪深入之明征乎?必借芳香以为搜邪之用。不然,恐日久胶固之邪,一时难解也。一日热邪不解,则真阴正气日亏一日矣,此紫雪丹之必不可少也。紫雪丹一钱五分,分三次服。十八日厥已回,面赤,舌苔干黑芒刺,脉沉数有力,十余日不大便,皆下证也。人虽虚,然亦可以调胃承气汤小和之。大黄生,五钱元明粉冲,三钱甘草生,三钱先用一半煎一茶杯,缓缓服,俟夜间不便再服下半剂。服前方半剂,即解黑大便许多。便后用此方:麦冬一两大生地一两鳖甲一两白芍六钱十九日大下宿粪若许,舌苔化而未滋润,脉仍洪数,微有潮热,除存阴无二法。沙参三钱大生地一两鳖甲五钱麦冬六钱生白芍六钱牡蛎五钱天冬三钱炙甘草三钱丹皮四钱日服二帖。

18廿一日小便短而赤甚,微咳,面微赤,尺脉仍有动数之象。议甘润益下,以治虚热;少复苦味,以治不尽之实邪。且甘苦合化阴气而利小便也。按甘苦合化阴气利小便法,举世不知,在温热门中诚为利小便之上上妙法。盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源;小肠火腑,非苦不通,为邪热所阻,故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞,苦得甘则不刚燥,合而成功也。生鳖甲八钱元参五钱麦冬连心,六钱生白芍六钱沙参三钱麻仁三钱古勇连一钱阿胶三钱丹皮三钱炙甘草四钱日二帖。廿二日已得效,仍服前方二帖。廿三日复脉复苦法,清下焦血分之阴热。元参五钱鳖甲生,五钱阿胶化冲,三钱白芍生,六钱天冬二钱丹皮三钱麻仁五钱麦冬连心五钱甘草炙，五钱日服二帖。【按语】此为暑温误治，邪入血分之证。暑温初起证见里热，治宜清热涤暑。但本案因“以羌防柴葛”强发其汗而致“衄血不止,夜间烦躁”。吴氏投以清热凉血解毒之品，初用犀角地黄汤加减，药后血分热毒渐减，因其阴液损伤较重，故在清热凉血解毒剂中重用鳖甲、元参、麦冬等，用药后即收“育阴敛阳”之功，脉之弦刚之象大缓，此时暑热之势已见衰而阴液未能恢复，故进“启肾液法”，用天冬、元参、沙参、鳖甲等进一步补益阴液，后又加紫雪丹“芳香以为搜邪之用”。至此血分之热毒渐退，厥阴病变得解。但又出现阳明腑实，吴氏又投调胃承气汤以攻下逐邪。为防阴液耗伤太过，继投大剂补阴，即可补虚又可增液以行舟。最后以甘苦合用而收功，正所谓“甘得苦则不呆滞,苦得甘则不刚燥”。

19十、暑温邪传心包(《吴鞠通医案》,人民卫生出版社,1960年)壬戌六月廿九日,甘,二十四岁暑温邪传心包,谵语神昏,右脉洪大数实而模糊,势甚危险。连翘六钱生石膏一两麦冬六钱银花八钱细生地六钱知母二钱生甘草三钱竹叶三钱煮成三碗,分三次服。牛黄丸二丸,紫雪丹三钱,另服。七月初一日温邪入心包络,神昏惊厥,极重之证。连翘三钱生石膏六钱麦冬连心,五钱银花五钱细生地五钱知母二钱丹皮三钱生甘草一钱五分竹叶二钱今晚二帖,明早一帖,再服紫雪丹四钱。【按语】本例是暑热炽盛，邪陷心包而致神昏谵语，甚至动风痉厥。其治疗是用石膏、银花、连翘、竹叶等清泄之品清暑泄热，用生地、麦冬、玄参等滋养阴液，配合安宫牛黄丸，紫雪丹清心开窍，镇痉熄风。本例病势极重，在服药方法上采用“今晚二帖,明早一帖”，意重病投重剂。

20十一、暑温挟湿蕴蒸阳明(《丁甘仁医案》,武进县医学会,江苏科学技术出版社,1988年)计左，暑温一候,发热有汗不解,口渴欲饮,胸闷气粗,入夜烦躁,梦语如谵,小溲短赤,舌苔薄黄,脉象濡数。暑邪湿热蕴蒸阳明,漫布三焦,《经》所谓:因于暑,烦则喘喝,静则多言是也。颇虑暑热逆传厥阴,致有昏厥之变。清水豆卷四钱青蒿梗钱半天花粉三钱茯神三钱通草八分黑山栀钱半带心连翘三钱益元散三钱包青荷梗一支竹叶心三钱郁金钱半万氏牛黄清心丸一粒包煎。二诊暑温九天,汗多发热不解,烦闷谵语,口渴欲饮,舌边红苔黄,脉象濡数,右部洪滑。良由暑湿化热,蕴蒸阳明之里。阳明者胃也。胃之支脉,贯络心包,胃热上熏心包,扰乱神明,故神烦而谵语也。恙势正在鸱张,还虑增剧,今拟竹叶石膏汤加味。生石膏五钱茯苓三钱郁金钱半仙半夏钱半通草八分竹黄二钱鲜竹叶心三钱益元散三钱,包鲜石菖蒲五分白茅根三钱去心荷梗一支万氏牛黄清心丸一粒包煎。三诊神识渐清,壮热亦减,原方去石膏、牛黄清心丸,加连翘心、花粉、芦根。【按语】此为暑温,暑湿蕴蒸阳明,暑热偏盛之证。丁氏首用清暑泄热,芳香化湿之法治之。但未侧重于清泄阳明暑热。因虑暑热逆传厥阴,致有昏厥之变。并用万氏牛黄清心丸以清心开窍，但疗效不显。根据暑热鸱张之即，胃热上熏心包,扰乱神明,神烦而谵语,虽亦两清暑湿，但拟重用石膏的竹叶石膏汤加味，清暑泄热，故病情大有好转。

21十二、温燥伤肺(《全国名医验案类编·何拯华诊》,何廉臣选编,上海科学技术出版社,1959年)患者王敬贤,年三十五岁,业商,住南街柴场弄。病名温燥伤肺。病因秋深久晴无雨,天气温燥,遂感其气而发病。证候初起头疼身热,干咳无痰,即咯痰多稀而粘,气逆而喘,咽喉干痛,鼻干唇燥,胸懑胁疼,心烦口渴。诊断脉右浮数左弦涩,舌苔白薄而干,边尖俱红,此《内经》所谓“燥化于天,热反胜之”是也。治法遵经旨以辛凉为君,佐以苦甘,清燥救肺汤加减。处方冬桑叶三钱生石膏四钱,冰糖水炒原麦冬钱半栝楼仁四钱,杵光杏仁二钱南沙参钱半生甘草七分制月石二分柿霜钱半,分冲先用鲜枇杷叶一两,去毛筋雅梨皮一两二味煎汤代水。次诊:连进辛凉甘润,肃清上焦,上焦虽渐清解,然犹口渴神烦,气逆欲呕,脉右浮大搏数者,此燥热由肺而顺传胃经也,治用竹叶石膏汤加减,甘寒清镇以肃降之。次方:生石膏六钱,杵毛西参钱半生甘草六分甘蔗浆两瓢,冲竹沥夏钱半原麦冬钱半鲜竹叶卅片雅梨汁两瓢,冲先用野菰根二两，鲜茅根二两,去皮鲜刮竹茹三钱煎汤代水。三诊:烦渴已除,气平呕止,惟大便燥结,腹满似胀,小便短涩,脉右浮数沉滞。此由气为燥郁,不能布津下输,故二便不调而秘涩,张石顽所谓:“燥于下必乘大肠也”。治以增液润肠,五汁饮加减。三方:鲜生地汁两大瓢雅梨汁两大瓢生莱菔汁两大瓢广郁金三支,磨汁约二小匙用净白蜜一两,同四汁重汤炖温,以便通为度。四诊:一剂而频转矢气,二剂而畅解燥矢,先如羊粪,继则挟有稠痰,气平咳止,胃纳渐增,脉转柔软,舌转淡红微干,用清燥养营汤,调理以善其后。四方:白归身一钱生白芍三钱肥知母三钱蔗浆两瓢,冲细生地三钱生甘草五分天花粉二钱蜜枣二枚,劈效果:连投四剂,胃渐纳谷,神气复原而愈。

22【廉按】:喻西昌谓《内经·生气通天论》“秋伤于燥,上逆而咳,发为痿厥。”燥病之要,一言而终,即“诸气膹郁,皆属于肺。”“诸瘘喘呕,皆属于上。”二条指燥病言,明甚。至若左胠胁痛,不能转侧,嗌干面尘,身无膏泽,足外反热,腰痛,筋挛,惊骇,丈夫癫疝,妇人少腹痛,目眯眦疮,则又燥病之本于肝而散见不一者也,而要皆秋伤于燥之征也。故治秋燥病,须分肺肝二脏,遵《内经》“燥化于天,热反胜之”之旨,一以甘寒为主,发明《内经》“燥者润之”之法,自制清燥汤,随症加减,此治秋伤温燥之方法也。此案前后四方,大旨以辛凉甘润为主,对症发药,药随症变,总不越叶氏上燥治气,下燥治血之范围。

23十三、温燥温燥挟痰(《内科临证录》,张耀卿等,上海科技出版社,1978年)王某某,女,27岁,工人。1960年IO月4日因寒热头痛、咳嗽七天入院,同月14日出院。住院号:6599。患者于9月27日开始头痛,形寒身热,肩背腰部疫痛,咳嗽日轻夜重,痰多稠白,胸痞纳呆。入院体检:体温38.7℃,脉搏86次/分,心脏听诊无异常,肺两侧呼吸音粗糙,腹平软,肝脾未及。白细胞8000,中性7O%,淋巴28%,嗜酸性2%。诊断为支气管炎。初诊:1960年10月5日。秋燥之邪外束,痰热之郁内阻,遂使肺失清润之司,以致身热头痛无汗,咳嗽痰稠,口渴喜饮。舌苔薄腻微黄,脉来浮滑且数。当以辛凉以祛外邪,苦寒以清痰热。薄荷叶一钱五分,后下荆芥穗一钱五分蔓荆子三钱嫩前胡一钱五分金银花四钱连翘壳四钱黑山栀四钱一帖。二诊：10月6日。身热退而未尽,胸痞不畅,两目无神。舌苔薄净,脉来濡数。燥热挟痰互阻,气机郁塞不宣。今拟原法出入。原方去黑山栀,加枯黄芩、冬桑叶、嫩苏梗各一钱五分,一帖。三诊:10月7日。身热得汗渐解,咳呛未止,胸痞未畅。舌苔薄腻,脉来滞滑微数,燥热挟痰内壅肺胃,尚未清彻。今拟仿叶香岩辛凉甘润之意,以桑杏汤化裁。冬桑叶二钱白蒺藜三钱嫩前胡一钱五分苦桔梗一钱清炙草一钱光杏仁四钱川贝粉一钱五分,包一帖。四诊：10月8日。身热已退,咳呛未止,头晕目眩。苔薄净,脉濡软。血虚之体,燥热伤肺。当以甘凉润肺而养营血。白归身一钱五分炒白芍一线五分黑橹豆衣四钱天花粉四钱川贝粉一钱五分,包光杏仁四钱生甘草一钱二帖。五诊:IO月10日。咳呛渐稀,头晕神疲。再以原法续进。原方二帖。六诊:IO月l2日。咳呛渐瘥,入夜较甚。舌质红不绛,脉濡滑。今拟清燥润肺而养营血。南沙参四钱川贝粉一钱五分,包甜苦杏仁各三钱天花粉四钱白归身一钱五分炒白芍三钱黑橹豆衣四钱茅芦根各三钱二帖。

24【按语】本例属温燥，燥热挟痰浊阻于肺经证。初起燥热之邪束表，内有痰热阻肺，故以辛凉清解为法，但燥热挟痰浊未尽退，致肺气郁塞，“燥盛则干”之象更为明显，治疗宜辛凉合甘润并用，体现了《内经》“燥者濡之”、“燥者润之”的治疗思想，后期更是润肺养阴善其后。

25十四、湿温(《蒲辅周医案》,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)张某某,男,l岁半,1964年5月3日初诊。4月24日发热,咳嗽气急,体温39℃～40℃，住某医院确诊为腺病毒肺炎。用多种西药治疗未效,病情缠绵,其母心情焦急异常,经同道介绍前来求治。患儿迄今发热未退,烦躁多哭,烦躁时头额有汗,咳嗽较甚,咳声不畅,不思食,不饮水,且拒食饮,大便溏软,腹不胀满,小便黄,脉沉滑,面黄,舌质淡,苔白黄腻带秽,因湿热郁闭,肺气不宣,治宜宣肺卫,化痰湿。处方:连皮茯苓二钱法半夏二钱杏仁去皮,一钱五分苡仁四钱冬瓜仁二钱白蔻打,八分芦根三钱桑皮一钱五分麦芽炒,一钱五分竹茹一钱象贝一钱枇杷叶炙,二钱慢火煎三十分钟,取三十毫升,每次服两匙,两剂。5月5日再诊:服上药两剂后,周身※※（上“执”下“水”）潮汗出,即思乳食。今日体温已平,烦躁亦除,精神活跃,面色转红润,唯咳嗽较频,食欲渐增,太便每日一行,挟有少量粘物,脉沉滑微数,舌正红，秽腻苔已退,郁闭已开,湿痰未净,宗前法加减。处方:连皮茯苓二钱法半夏一钱橘红一钱杏仁一钱五分苡仁四钱冬瓜仁二钱象贝一钱桑皮一钱五分竹茹一钱麦芽一钱五分芦根三钱枇杷叶炙,二钱两剂而愈。

26【按语】患儿起病高烧、咳嗽气急,烦躁多哭,哭时头额有汗,便溏腹软,小便黄,脉沉滑,舌质淡,苔黄腻带秽。据上病情分析,诊为湿热郁闭，肺气不宣。夏之初因雨湿较多，湿邪从外感受,清阳郁闭,卫失疏泄,肺失清肃,痰湿内聚,热不得外越，故立宣通肺卫,通阳利湿之法。服后,周身※※（上“执”下“水”）潮汗出，体温恢复正常。即是外解里和之象。但仍咳嗽较频,此为郁闭已开,但湿痰未尽,宗前法再予疏利痰湿,调理肺胃,两剂而获痊愈。由此可见,湿邪为患并非皆属脾胃,亦有偏于上焦肺者。

27十五、湿温，湿热并重证（肖永林《中国乡村医生杂志》2002年第6期）宫某某，男，61岁，吉林省集安人。1983年7月来诊。该患于半月前发病，始觉恶寒，后恶寒渐解而发热日重，体温39.5℃左右，曾于当地医院治疗10余日，病势不减，且渐渐出现神志昏蒙，间有谵语之症。故来长春，经人介绍，求为诊治。询其发病过程及证情，言于20余日前，先感觉全身身体疲乏无力，身重肢倦，食欲不佳，于半月前，忽一日觉恶寒，头重而痛，全身酸痛，体温38.5℃，又有胸闷恶心，脘腹胀满，不饥不渴，即入院治疗。因患者本人即是老中医，当地县领导与医院都很重视，曾用各种中西医药物治疗。西药以静脉给抗生素为主；中药大抵以清热解毒，养阴凉血之剂为主，虽一再用药，而病情不见好转。又细问其各种证请的变化，开始1～2日有恶寒，后即解除，而发热渐重，达39.5℃，上午较轻，下午加重，夜热更甚。发热虽高，但不觉燥热、口渴、每于体温升高时，可有汗出，汗后体温稍减，可致38℃左右，过2～3小时体温升高后，又有汗出，一日内能出几次汗。始觉全身酸痛，头部重痛，这些日疼痛大减，而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间有神识不清，谵语，曾用安宫牛黄丸数丸，每次服药后半小时左右，体温可下降到37℃左右，但2小时后体温反而更高，大便尚可，不燥不溏，小便量少而色黄，虽数日不欲食，而脘腹胀满犹不少减。患者舌体淡胖，苔白黄而腻，脉象濡缓。据其发病过程，临床表现，所用药物及服药后之情况，特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析，此病属于湿温，证为湿热并重。拟以化湿清热之法，稍佐清心开窍之品，为其疏方：杏仁10g厚朴15g菊花10g白蔻仁10g半夏15g栀子15g连翘15g滑石15g竹叶10g郁金15g菖蒲15g水煎，日1剂，分3次服。2剂后体温下降至37.5℃，下午至38℃。各种证情均有明显好转，神志昏蒙，谵语减轻。又服前方2剂，体温降至36.5℃，下午37～37.5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转，唯胃纳欠佳，用下方以善后：白蔻仁5g藿香叶5g薄荷叶5g荷叶10g芦根15g竹叶5g加温水适量，泡1小时左右，放火上轻煎至有香气出为止，泌出药液，再加水煎1次，合并2次之药液，分3次服。2剂后，热退身和，胃中胀满全无，纳食渐加，舌象正常，于次日返回家乡。

28【按语】此患发病于七月，正是夏暑，湿热偏盛之时。且未病之前已有数日身体不适，食欲不佳，发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后，虽体温不断升高而热象并不显露，如口不渴，不烦躁，面目不红赤，口唇不焦干，舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温。此患之舌苔已变黄，小便短黄，则非湿重之证，已属湿热并重之证。故治疗清热化湿并用。此患发热是湿阻气机，气郁化热，湿热郁蒸所致。湿为阴邪，粘腻淹滞，非用辛温刚燥等阳药以畅之化之，则湿邪不去。湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。误用清热解毒之品必寒凉遏伏，气机郁阻，阴湿更盛；误用养阴凉血之剂，则以湿助湿，湿邪愈重。湿热郁蒸，上蒙心包则出现神志的改变。正如吴鞠通所言：“汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”所以在清热化湿的基础上，佐以清心开窍。后期轻清宣透，醒脾舒胃，宣畅气机。

29十六、湿温发热，湿重于热证（肖永林《中国乡村医生杂志》1988年第2期）郑某某，女，9岁，家住长春市二道子区坦克学校，1982年7月30日来诊。该患于1982年4月下旬因发热不退而住某部队医院。住院周余，未能确诊而转入医大一院儿科。直至来诊前，仍未确诊。此段时间除用西药治疗外，又曾服过一些中药。这些中药大抵以清热泻火，滋阴清热之剂为主。由于发热始终不退，经人介绍而来诊。患者体温上午在38℃左右，下午38.5℃～39.5℃，夜间39℃～40℃，有时超过40℃。其面色淡黄，表情淡漠，口唇淡润，口不渴，不烦躁，脘腹痞满，时有恶心，大便溏。虽值盛夏，却仍着长袖衣裤，舌体略胖，苔白而润，脉缓无力。该患者虽发烧3个多月，且每夜都是高烧，但各种症情反而很突出。综上症情及用药情况，本病当属湿温病之湿重于热证。用三仁汤为主：杏仁10g蔻仁10g薏苡仁15g厚朴10g半夏10g滑石15g竹叶5g通草5g，服上药2剂后，于第3日晚体温开始下降，4剂后体温恢复正常，又服6剂以巩固疗效。前后共服10剂，未在发热。【按语】此为湿温，患者虽然发热很高，但并无明显的热象，反现一派湿象，故辨证为湿重于热证。前医把此证误认为是实热证和阴虚证，故采取了清热泻火，滋阴清热之法。综观本证之发热，为热蕴湿中，湿处热外，阳气被湿邪所困遏，郁而不伸而为热。故欲除此证之热，必先化湿。欲化湿必先行气，欲宣畅气机非辛香温燥之品，再佐淡渗之品，则气畅湿化，湿邪去则热无所依而自清。此时盖用清热泻火之品，寒凉伤阳而碍气且又败脾，湿邪越盛，则热邪必越蕴于湿中而不去，反而加重病情。用滋阴之品更有害无益，阻气而伤阳，碍脾而助湿。有鉴于此，陈光凇曾精辟地指出“寒凉太过，留湿致困；养阴不当，反成蒙蔽。”一言中的，诚堪作为我们治疗湿温病中湿重于热证之座右铭。

30十七、湿热痿证（肖永林《中国乡村医生杂志》1989年第11期）患者，潘某某，女，48岁，1977年8月来诊。至来诊时已病半年。于长春应化所医院住院治疗无效，求治于中医而来诊。患者起病状如感冒，发热恶寒，后恶寒渐解，而发热加重。大抵每日上午37.5℃～38℃，下午39℃左右，夜间可达40℃以上。体温虽高但口不渴而粘腻，身重，脘腹痞满，饮食减少，时有恶心，小便黄赤短涩而热。住院后用各种方法治疗而发热始终不退，逐渐出现下肢麻木，行动不便，软弱无力而终致不仁不用。根据患者之发病过程、临床表现，知此病为痿躄无疑，而其属何证，一时颇为踌躇。但一见患者之舌象，心中顿觉豁然。其舌质红绛，苔黄白而粘腻，此乃湿遏热伏，是湿热并重之证。《内经》早有“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论。此患之发热乃湿热发热，痿躄也因湿热而成。辨证即属湿热，遂以化湿清热法治之。用三仁汤和杏仁滑石汤加减：杏仁15g白蔻仁15g薏苡仁50g陈皮15g半夏10g厚朴15g石菖蒲15g滑石15g淡竹叶5g通草5g黄芩10g黄连10g郁金10g水煎服。3剂后，体温夜间降至39℃左右。又用3剂，体温又降，脘腹痞满渐舒，食欲有增。数月不效之证，用药数剂，即见好转，可知药已对证。考虑湿热成痿，应以三妙散为主方，故于上方中加苍术25g黄柏15g牛膝15g。一周后，患者来诊时，喜形于色，已不是由人抬着，而是用人搀扶。言及服第2剂药的夜间，左腿忽觉疼痛难忍，但心里却很高兴。因自下肢痿废之后，一直不知痛痒，而今疼痛难忍，知是病情好转。黎明前疼痛渐止，自试其左腿已能活动，用手掐之，亦知疼痛。第2日晚，右腿也如左腿前晚之情况一样。第3日晚早，双腿已能活动，但行走还很困难，因颇觉双腿软弱无力。此情况真是大出意料。当初给予清热化湿法，无非是根据患者之舌象。但效果如何，心中无数，未想到却有此奇效。可见只要辨证准确，用药得当，疗效有时会出乎意料的。此时，舌苔已基本退净，体温也正常。考虑为湿热已化，经络渐通，于是在方中加当归、赤芍各15g，以图通达经络。不料复诊时，患者言，服药后，晚间又有发热，食欲减退，舌苔也已厚腻。恍悟，此系用药之误，遂去归芍，两剂后，热退苔减。后予理脾渗湿之剂调理。至国庆节时，患者已能策杖游园。

31【按语】此例为湿热痿证。患者长期发热但口不燥不渴、舌苔不干而粘腻，又有脘痞、腹胀、身重等一派湿郁气滞之证，湿郁热蒸日久而致痿证。即为湿热，必用化湿清热法。用辛温芳香淡渗之品，使气机通畅，湿邪自易排除。在治疗湿热并重的用药上以化湿药为主，而以清热药为辅。湿去而热无所依，故而易清。在此证的治疗中用归芍后，病情反复。因归芍为滋腻之品，有碍气助湿之弊，故吴鞠通说“润之则病深不解”。同时此证的治疗也体现了“治痿独取阳明”，的精髓。本病的治疗以调理脾胃为主，湿热之证，多为湿邪郁阻三焦气机为主。因三焦为“决渎之官，水道出焉”所以利湿必须宣通三焦气机，使湿从小便而出。所谓“治湿不利小便非其治也”正是此意。选用三仁汤合杏仁滑石汤加减治疗，完全体现了宣通三焦气机而泄化湿邪的原则。且有调理脾胃的药物如白蔻、陈皮、厚朴、半夏、菖蒲、薏苡仁、黄连等。因脾胃居中，中焦阻滞则上下难通，中焦宣畅则上下易调。这与“治痿独取阳明”之意是一致的。

32十八、湿温湿热痹（肖永林《中国乡村医生杂志》1990年第3期）王某某，男，39岁，1979年9月。该患于两个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四肢各关节皆痛。先用西药，后用中药，疗效不佳，而反越来越重。故策杖前来求治。询其病程经过，言于两月前（夏季）常于河水中野浴及捕鱼。一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，沉重不灵，行动略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，，两膝关节处开始疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髋以及上肢诸关节。又服用大、小活络丹，风湿骨痛片，外贴风湿止痛膏等效果也不显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不效，反而愈来愈重。现在行路已很困难，必须策杖蹒跚而行。视其舌象，一见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。经询其证情，果然关节疼痛之处，（特别是膝关节）不唯肿胀沉重，且有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而不欲饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。患者自觉全身沉重懒堕，发热，时有汗出。综观褚症，其为湿热痹已无异。为吴鞠通所著《温病条辨》之宣痹汤与三妙散加减，以清利湿热，疏通经络。栀子15g连翘15g滑石30g蚕砂10g苍术29g薏苡仁50g黄柏15g牛膝15g汗防己15g片姜黄15g赤小豆50g两剂后，觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便，心中烦热及关节之热感皆轻，小便已不如从前之赤涩而热，舌苔也渐化。效不更方，又三剂后，效果更为明显。又自己连服五剂，诸症全消，行动灵便，食欲增加，舌苔完全退净，一切恢复正常。

33【按语】此例为湿热痹。患者就诊前服用的大多是辛温燥烈窜通，以祛风、散寒、燥湿，通经活络为主要功能的药物。服后效果不显，而反加重。说明在痹证的辨证中思路往往囿于风寒湿痹，而很少想到湿热。此痹非为风寒湿痹，可能是热证。盖以辛热之品治寒，其病当减。今不减而反重者，则恐为以热助热，故可知其证为热证。再从患者的临床表现有明显的湿热之象，如关节肿胀而热，全身发热，心烦、尿赤涩而热，口渴而不多饮，苔黄白粘腻等，则知其病为湿热痹证无疑。故治疗宜用清利湿热，疏通经络为法。方用宣痹汤合三妙散加减，药后诸症全消，一切恢复正常。

34十九、湿热郁遏气分，湿盛于热之候（《中医内科学》江苏人民出版社1977年）患者李某某，男，22岁。起病迄今已十天，始觉怕冷，继则发热，体温在40℃左右，用抗疟药无效。某某医院诊断为副伤寒，予合霉素、链霉素，体温未退，来诊入院。当时症状：身热不扬，体温38℃，汗出不多，周身酸楚，头昏面黄，胸闷不饥，小便黄，大便干，日行一次，舌苔白而微腻，脉濡。检查白细胞4600，中性70%，淋巴30%，肥达氏反应“H”1:160，“O”1:160。证属湿热郁遏气分，阻滞中焦，湿盛于热之候。治拟芳化宣中、淡渗利湿法,仿藿朴夏苓汤、三仁汤意。处方:藿香、佩兰、青蒿、杏仁、苡仁各三钱,川朴、通草各一钱,蔻仁八分(后下),法半夏二钱,陈皮、炒枳壳各一钱五分,茯苓、大豆卷、滑石各四钱。药后得汗,翌晨热平,午后回升至37.5℃,继进一帖,热降不复再升,惟头昏身倦,纳少,舌苔薄,脉细。原方再投一剂,诸证均瘥。转以芳化和中,运脾醒胃,调治数日,痊愈出院。出院后因劳累太过,饮食不慎,约一星期后再度复发,形寒发热，身热不扬,日晡为甚,体温在38～39℃之间,汗少,胸闷恶心,纳谷作阻,时感腹痛,大便正常,小溲黄,口干而粘,渴不多饮,头昏痛,舌苔白腻,脉濡数。经四天后再次入院,当日下午体温高达39.7℃,检查白血球总数2500，中性70%,淋巴28%,肥达氏反应“H”1:320,“O”1:320,认证为湿热未净,食伤脾胃,运化失常。治以芳化运中,淡渗利湿,仿不换金正气散、三仁汤意。药用藿佩兰、茯苓、杏薏仁各三钱,川朴、通草各一线,蔻仁八分,法半夏二钱,白术、陈皮、炒枳壳各一钱五分,大豆卷、滑石、六曲各四钱。日服二帖。药后得汗,体温上午近平,午后之高峰每日亦呈阶梯型下降,经一周体温正常,诸证均罢。在此治程中，第五日因苔腻转薄,故去白术,加黄芩—钱五分以清热。热平后原方巩固,继服三日,每日一剂,并因胸脘痞闷去黄芩,加郁金二钱。后因舌苔表现剥脱,转用六君汤意健脾养胃,调治经旬出院。

35【按语】本病为湿温。初诊为湿阻中焦之湿重热轻之证,治以芳香化湿，宣畅气机为主而获良效,但出院后因劳碌、饮食不慎而复发,即劳复、食复证。再次入院时,仍系中焦之湿邪偏盛,治以芳化运中，淡渗利湿为法,经治一周而痊愈。说明湿热胶滞,难于祛除,且易复发。当体温正常后，还要仔细观察湿热余邪是否尽化，注意调理脾胃气机，不使复发。

36二十、伏暑化热入阴,痰浊堵闭(《临证指南医案》,上海科技出版社,1959年)张某，病几一月，犹然耳聋，神识不慧，嗽甚痰粘，呼吸喉间有音。此非伤寒暴感，皆夏秋间暑湿热气内郁，新凉引动内伏之邪，当以轻剂清解三焦，奈何医者不晓伏气为病,但以发散消食、寒凉清火为事,致胃汁消亡,真阴尽烁。舌边赤,齿板燥裂血。邪留营中,有内闭瘛疭厥逆之变。况右脉小数,左脉涩弱,热固在里,当此阴伤日久,下之再犯亡阴之戒。从来头面都是清窍,既为邪蒙,精华气血不肯流行,诸窍失司聪明矣。此轻剂清解,断断然也。议清上焦气血之壅为先,不投重剂苦寒,正仿古人肥人之病,虑虚其阳耳。连翘心玄参犀角郁金橘红(蜜水炒)黑栀皮川贝鲜菖蒲根加竹沥又:昨进清上焦法,诸症虽然略减,而神识犹未清爽。总由病久,阴液内耗,阳津外伤,聪明智慧之气俱被浊气蒙蔽。所以子后午前稍清,他时皆不清明,以阳盛时,人身应之也。拟进局方至宝丹,藉其芳香,足以护阳逐邪,庶无内闭外脱之虞。至宝丹,每服三分,灯心、嫩竹叶汤送。又:脉右缓大,左弱。面垢色已减,痰嗽不爽。良由胃中津液为辛散温燥所伤,心营肺卫悉受热焰蒸迫,致神呆喘急、耳聋,清阳阻痹,九窍不利。首方宣解气血,继方芳香通窍,无形令其转旋,三焦自有专司,岂与俗医但晓邪滞攻击而已。今已获效,当与清养胃阴、肺气。体素丰厚,阳弱不耐沉寒,然深秋冬交天气降,则上焦先受。试观霜露下垂,草木皆改容色。人在气交,法乎天地,兼参体质施治。枇耙叶炒黄川贝橘红郁金茯苓苡仁

37【按语】本例为伏暑新感引动伏邪,由于前医误治,重伤阴液,使病邪深入营分。对其治疗,叶氏在用清热凉营之品的同时,仍注意主以轻清,透邪外出，避免苦寒重剂。此亦清代江浙医家用药之一大特点。继则又用至宝丹芳香开窍,最后用清养肺胃之剂以收功。前后三诊之病机不同,用药亦异。

38二十一、伏暑挟温(《蒲辅周医案》,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)罗某某,男,62岁,干部,1960年9月l日初诊。本体中虚脾弱,长夏宿营于海滨,至秋后白露前数日,稍感精神不佳,体重减轻,脉搏稍快,微有低热,服用抗生素数日,高热转增达40℃以上,随出现呕吐,胸腹胀满,大便溏泻,每日六、七次,手足凉,额腹热,微汗出,小便频数,便时茎痛,四肢关节酸痛。脉两寸微浮数,右关沉数,左关弦数,两尺沉濡,舌质红,苔白腻。结合病因脉证,中医辨证为伏暑挟湿,热郁三焦。治以清暑利湿,苦辛淡渗法。处方:藿香二钱杏仁一钱五分香薷一钱连皮茯苓三钱黄芩一钱五分滑石三钱薏苡仁五钱防己一钱五分猪苓一钱五分竹叶一钱五分通草一钱五分荷叶二钱服二剂。复诊:热减吐止,解小便时茎痛消失,关节酸痛见轻,大便每日减至四、五次。身倦乏力,食纳尚差,脉寸沉细,关沉滑,尺沉迟。病势虽减,但湿热未尽,胃气未复,宜和胃气并清湿热。处方:山茵陈二钱藿香梗二钱新会皮一钱五分连皮茯苓三钱川厚朴一钱豆卷三钱白蔻仁八分滑石块三钱扁豆皮三钱猪苓一钱五分薏苡仁四钱炒稻芽二钱通草一钱荷叶三钱服二剂。再诊:热再退,周身※※（上“执”下“水”）汗出,小便正常,大便一日二次,食纳仍差,食后腹微胀,昨日一度出冷汗,六脉沉细微数,舌转正红苔退。湿热已尽,胃气尚差,宜益胃养阴为治。处方:玉竹二钱沙参二钱茯神三钱石斛四钱桑寄生三钱炒稻芽二钱新会皮二钱莲子肉四钱扁豆皮三钱荷叶三钱连服三剂,诸症悉平,饮食、二便俱正常,停药以饮食调养月余而康复。

39【按语】本例为伏暑挟湿。长夏宿营于海滨,素体中虚阳弱,感受暑湿之邪,未能即时发病，潜伏体内,仲秋复感新凉引动伏邪而发。湿热之邪郁于三焦,气机阻滞，先以清暑利湿,继则和胃利湿,再以和胃养阴而取效。

40二十二、温疫发斑案（《重印全国名医验案类编·胡剑华诊》，何廉臣选编，上海科学出版社，1959年）患者孙云山，年三十一岁，酱园柜员，住景德镇。病名温疫发斑。病因夏历八月，斑症流行，平素嗜酒，起居不慎，故易于传染。证候面部浮肿，四肢酸麻，恶寒发热，脊强无汗，口渴嗜茶，腹内不安，荐骨痛甚，斑发隐隐。诊断舌根淡黄少津，脉浮而数，浮为外感之象，数主高热之征，脉症合参，断为阳明热郁发斑。治法斑宜外达，必汗先泄而斑随之出，故用麻杏甘石汤，鼓其外出，仍虑力薄，复加防风、独活，助其发汗之力也。处方净麻黄八分防风一钱生甘草六分生石膏八钱独活八分苦杏仁二钱效果服一剂，汗出而寒热退，二剂身痒斑出，三剂荐骨痛止，四剂痊愈。【按语】此例为温疫，为阳明热郁发斑证。正如陆子贤所云“斑为阳明热毒”。斑宜外达，以麻杏甘石汤佐加少量发汗之品，清泄阳明热毒，透邪外达，药服四剂而告愈。