血糖

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ICU患者的血糖控制河南省人民医院急诊ICU李琳

1血糖及相关定义血液中的糖份称为血糖，绝大多数情况下都是葡萄糖（英文简写Glu）正常人在空腹血糖浓度为3.61~6.11mmol/。空腹血糖浓度超过7.0mmol/L称为高血糖血糖浓度低于2.80mmol/L称为低血糖2河南省人民医院急诊ICU

2血糖的来源与去路来源食物中糖类的消化吸收，血糖的主要和根本来源；肝糖原的分解，是空腹时血糖的直接来源，是维持血糖恒定的重要机制肝脏的糖异生，在长期禁食、肝糖原耗尽的情况下，糖异生也参与维持血糖浓度的恒定。葡萄糖的代谢过程根据机体的需要而定。去路有氧氧化，这是血糖的主要代谢去路；合成糖原；转换为非糖物质；转换为其他糖类衍生物；生成尿糖，指病理状态下，血糖浓度高于肾糖阈时，可从尿排出。3河南省人民医院急诊ICU

3血糖水平的调节升糖激素：胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，ＨＣＧ降糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)4河南省人民医院急诊ICU

4应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）5河南省人民医院急诊ICU

5胰岛素对血糖的作用胰腺胰岛β细胞分泌促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织6河南省人民医院急诊ICU

6血糖紊乱的危害-高血糖降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变减慢伤口愈合高血糖毒性7河南省人民医院急诊ICU

7血糖紊乱的危害-低血糖低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，造成血糖波动，病情加重。长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起性格变异，精神失常、痴呆等。刺激心脑血管系统，诱发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡8河南省人民医院急诊ICU

8ICU患者的血糖紊乱应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗分解代谢加速,糖异生作用加强激活机体神经内分泌系统致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素)分泌异常细胞因子大量释放和胰岛素抵抗营养支持不足或过度9河南省人民医院急诊ICU

9最佳目标血糖水平？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？2009年2008年2001年NICESUGAR研究SurvivingSepsisCampaign强化血糖控制10河南省人民医院急诊ICU

10血糖控制--强化胰岛素治疗前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为：强化胰岛素治疗组传统治疗组强化胰岛素治疗组维持血糖80~110mg/dL(4.4~6.1mmol/L)传统治疗组血糖高于215mg/dL(12mmol/L)输注胰岛素维持在180~200mg/dL(10~11mmol/L).Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients(危重患者的强化胰岛素治疗)VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359–1367.11河南省人民医院急诊ICU

11血糖控制--强化胰岛素治疗平均跟踪23天结局强化胰岛素传统治疗ICU死亡5%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%机械通气14天以上8%12%需血滤/透析肾衰5%8%血行感染4%8%危重病多发性神经病29%52%12河南省人民医院急诊ICU

12血糖控制--强化胰岛素治疗随后分析表明，尽管将血糖控制在80~110mg/dL(4.4~6.1mmol/L)最佳但是与高血糖比较，目标为血糖＜150mg/dL(8.3mmol/L)也能改善预后Inconclusion,theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit,regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.13河南省人民医院急诊ICU

132008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平(Grade1B)14河南省人民医院急诊ICU

142.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe<150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为<150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock15河南省人民医院急诊ICU

153.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade1C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock16河南省人民医院急诊ICU

164.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade1B)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock17河南省人民医院急诊ICU

17NICESUGAR研究：Background背景Aparallel-group,randomized,controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals:38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitalsInvolving42hospitalsfromfourcountriesandtwocontinentsOfthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol大样本，随机，对照试验42家医院的外科和内科成人ICU患者，38学院的三级保健医院，4个社区医院四个国家和两个大洲6104例随机分成2组，强化胰岛素治疗组3054例和传统治疗组3050例18河南省人民医院急诊ICU

18NICESUGAR研究：结论经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在81-108mg/dl者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组（血糖述评180mg/dl）强化血糖控制组90天病死率明显升高(27.5%vs.24.9%,p=0.02，根据危险因素进行校正后病死率仍有显著差异；强化血糖控制组存活时间缩短(HR1.11,95%CI1.01–1.23,p=0.04，强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高)；强化血糖控制组发生严重低血糖的患者比例明显升高(6.8%vs.0.5%,OR14.7,95%CI9.0–25.9,p<0.001)；同时，强化血糖控制组在90天内ICU住院日及总住院日；新发单一或多器官功能衰竭患者比例；机械通气时间，肾脏替代时间，血培养阳性率和输血比例等诸多方面也没有显示出和常规治疗组之间的差异。19河南省人民医院急诊ICU

19对指南的接受应该是辨证的血糖控制可以总结为“八九不离十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的发生20河南省人民医院急诊ICU

20普通胰岛素在ICU中的应用基础治疗胰岛素50u＋生理盐水至50ml，微量泵泵入,泵入速率1ml/h即为1u/h调整方法入院时同时送检实验室血糖及纸片法血糖测定，明确血糖增高，启动治疗肠外营养补充胰岛素按常规剂量（1：4~6），再根据患者血糖水平调整比例21河南省人民医院急诊ICU

21要求在12～24h内使血糖达到控制目标血糖测定连续3次以上达控制目标,测定频率可改为4h一次起始剂量4～6U/h血糖以每小时4～6mmol/L速度下降如果2h血糖不能满意下降,提示患者对胰岛素敏感性下降,胰岛素剂量宜加倍至10～12U/h若血糖下降速度过快,则根据情况减少胰岛素的泵入初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u，再静脉泵入22河南省人民医院急诊ICU

22初次血糖处理血糖值初始静推负荷量（U）初始持续静脉泵入剂量（U/h）无糖尿病史有糖尿病史10-13.3mmol/L01213.4-16.7mmol/L02416.8-20mmol/L336>20mmol/L65823河南省人民医院急诊ICU

23血糖值较前变化值调整方案改变监测血糖频次＜3.9mmol/L停止胰岛素泵入，予50%葡萄糖20ml静推Q30min血糖＜4.0mmol/L通知医生4.0-6.1mmol/L停止胰岛素泵入，如果前次血糖＜6.7mmol/L,予50%葡萄糖20ml静推6.2-7.8mmol/L≥前次血糖维持原来胰岛素剂量降低＜0.6mmol/L胰岛素减至原来剂量的50%降低＞0.6mmol/L停止胰岛素泵入7.9-10mmol/L升高＞1.1mmol/L胰岛素增加1U/h泵入2h连续3次血糖在此区间，调整为Q4-6h升高＜1.1mmol/L降低＜0`6mmol/L维持原来胰岛素剂量降低＞0.6mmol/L胰岛素减少1U/h泵入在原有基础上调整方案24河南省人民医院急诊ICU

24血糖值较前变化值调整方案改变监测血糖频次10.1-13.3mmol/L升高＞1.1mmol/L胰岛素增加1U/h泵入Q1h升高＜1.1mmol/或降低2.8mmol/L维持原来胰岛素剂量降低＞2.8mmol/L胰岛素剂量减少2U/h泵入13.4-16.7mmol/L降低＞2.8mmol/L维持原来胰岛素剂量降低＜2.8mmol/L或较前升高增加2U/h泵入＞16.7mmol/L降低＞4.4mmol/L胰岛素剂量减少2U/h泵入Q30min血糖连续执行3次>16.7mmol/L,或16。连续执行两次通知医生降低＜4.4mmol/L维持原来胰岛素剂量较前升高按表1给予负荷量静推，增加胰岛素剂量4U/h泵入在原有基础上调整方案25河南省人民医院急诊ICU

25护理人员参与控制血糖的优势使高血糖的危重病人得到更快、更及时的治疗护士的价值得到了体现目标血糖：7.8-10mmol/L准确测出血糖数值，分析获得的数据，及时调整胰岛素用量，安全、平稳将血糖控制在目标水平26河南省人民医院急诊ICU

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