医-药-卫-生-人-员-进-修

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华山医院第3页共3页医药卫生人员进修申请表进修科室_________________________________姓名_________________________________选送单位_________________________________年月日

1华山医院第3页共3页姓名性别出生年、月民族健康状况身份证号码最高学历从事专业职称毕业院校何时参加工作进修期限进修专业1进修形式进修专业2何时获得医师（护士）资格证书工作单位录取通知邮寄地址（省份）邮编电子邮箱单位电话\传真(区号)手机号主要学历起止年月学校名称主要经历起止年月工作单位名称职称备注：进修形式是指学习班进修、个别进修、短期学习和项目进修

2华山医院第3页共3页本人政治表现本人专业水平与进修目的或要求申请者签名___________________选送单位意见负责人签字（必需）：________________部门：_______________________（单位盖章）日期：_________年____月____日接受单位审核意见（盖章）________年____月____日填表说明：为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并随此表附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、护士执业证书（注册）、大型仪器上岗证（B超、心超、CT、MRI、放射科等）、职称证、毕业证书等复印件。证书不全者将不予办理进修申请。复旦大学附属华山医院