我血糖谁做主-糖尿病课程5.12

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糖尿病DiabetesMellitus（DM）上海工会管理职业学院20110523我的血糖谁做主

1糖尿病概述分型病因与发病机制临床表现实验室检查诊断要点治疗要点2

2遗传、免疫环境糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱胰岛素分泌缺陷生物作用障碍临床综合征临床特点持续血糖升高急性代谢紊乱慢性并发症●●定义概述3

3临床表现：多食、多饮、多尿、消瘦、疲乏无力等，“三多一少”症状，常伴发心血管、肾、眼及神经病变。糖尿病日：11月14日4

4患病情况全球第三大非传染性疾病全球：约1.35亿（WHO1997）我国：约4千万（居世界第二）台湾：第四大死因，（恶性肿瘤、心脏疾病、脑血管疾病）流行病学概述5

5血糖的基本概述血液中的糖份称为血糖，绝大多数情况下都是葡萄糖正常人在空腹血糖浓度为3.9～6.0mmol/L。空腹血糖浓度超过6.0mmol/L称为高血糖人们摄入谷物、蔬果等，经过消化系统转化为单糖（如葡萄糖等）进入血液，运送到全身细胞，作为能量的来源。如果一时消耗不了，则转化为糖原储存在肝脏和肌肉中人体的血糖是由一对矛盾的激素调节的：他们就是胰岛素和胰高血糖素，当感受到血液中的血糖低的时候，胰岛的A细胞会分泌胰高血糖素，动员肝脏的储备糖原，释放入血液，导致血糖上升；当感受到血液中的血糖过高的时候胰岛素的B细胞会分泌胰岛素，促进血糖变成肝糖原储备或者促进血糖进入组织细胞6

6糖尿病的概述糖尿病是由于人体内胰岛素不足而引起的以糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱为特征的常见慢性病临床表现：“三多一少”，并发症诊断标准：任何时间静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L；空腹≥7.0mmol/L；糖耐量实验（OGTT）口服75g葡萄糖后2h静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L7

7糖尿病的类型Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病，是一种自身免疫性疾病。胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。起病急、血糖高、病情起伏波动大且不易控制，常见于儿童与青少年。终身胰岛素治疗非胰岛素依赖型糖尿病或成年发病型糖尿病。起病缓慢，病情缓和，有的患者仅在体检中发现。治疗以运动和饮食控制为主，或加用口服降糖药，一般不需要用胰岛素治疗其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病主要包括胰岛β细胞功能遗传缺陷、胰岛素作用遗传缺陷、胰腺外分泌疾病、药物或化学试剂所致以及内分泌疾病、感染的罕见类型和其他遗传综合征伴随糖尿病。数量较少妊娠后期，约占妊娠妇女的3%-6%，由于妊娠时摄食量增加以及胎盘分泌的激素所致。常见的有Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病8

8引起糖尿病的原因：未完全明了1、遗传因素2、环境因素①病毒感染：风疹病毒、心肌炎病毒②肥胖③化学毒物④食物某些成分：熏制肉，亚硝基化合物⑤营养不良：含硫氨基酸⑥长期的过度紧张：精神压力⑦影响糖代谢的药物：利尿剂、类固醇类避孕药等9

9病理生理胰岛素↓、胰岛素抵抗葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多疲乏无力分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症多食体重减轻口渴、多饮10

10（一）代谢紊乱症候群（二）并发症和伴发病反应性低血糖围手术期发现健康体检发现起病形式：隐匿临床表现11

11多食多尿皮肤干燥饥饿视力下降疲倦临床表现实训任务1：马欢欢组：概述、症状、诊断标准。时间：20分钟12

12症状多尿：血糖升高引起渗透性利尿作用，2-3L/d以上，伴烦渴，多饮。多食：糖未充分利用，为维持机体活动，食欲亢进。消瘦：机体不能利用三大营养物质。皮肤瘙痒：伴四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育。眼房水与晶状体渗透压改变引起屈光改变，导致视力模糊。13

131型及2型糖尿病鉴别要点临床表现1型糖尿病2型糖尿病起病年龄多在35岁前多在40岁以后起病情况急缓慢“三多一少”症状典型明显轻酮症倾向有无体型多消瘦肥胖糖尿病家族史常无常有胰岛素治疗敏感、必须不敏感口服降糖药物治疗无效有效胰岛素、C肽水平低正常或增高14

14感染（皮肤、泌尿系统、呼吸道）皮肤（尤其是外阴）瘙痒视物模糊（房水及晶体渗透压改变）胆石症伴发病临床表现15

15糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染急性并发症临床表现16

16糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA：代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解迅速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮，（酮体），升高称为酮血症，酮尿，统称为酮症。酮体为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，超过机体的处理能力，血酮升高，代谢性酸中毒。17

17糖尿病酮症酸中毒DKA1.诱因：感染、胰岛素中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠分娩、2.临床表现：原有症状加重，食欲减退、恶心、呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁，呼吸：烂苹果味。失水、尿量减少、皮肤弹性差、反射消失、昏迷。3.实验室检查：尿糖、尿酮体：+++血糖：16.7-33.3mmol/L（300-600mg/dl）18

18高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）多见于50-70岁的老人，无糖尿病史诱因：感染、胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、肾疾患、药物：激素、免疫抑制剂、利尿剂。表现：多尿、多饮、食欲减退。神经：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。实验室检查：尿糖：+++。血糖：33.3mmol/L(600mg/dl),血钠升高，无酮症，尿素氮及肌酐升高。19

19病理：动脉粥样硬化冠心病（DM性心脏病）中风（脑栓塞或脑出血）：主动脉、脑动脉肾动脉硬化（高血压）肢体动脉硬化其中，冠心病、中风为T2DM的主要死亡原因慢性并发症—大中血管病变临床表现20

20慢性并发症-微血管病变视网膜、肾、神经、心肌组织微循环障碍微血管瘤变：视网膜、肾、神经、心肌组织微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。心肌：代谢紊乱—广泛性心肌灶性坏死—心衰、心律失常—心源性休克、猝死。21

21糖尿病肾病T1DM：主要死亡原因T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外多见于10年以上病程的患者基础病理改变为肾小球硬化慢性并发症—肾脏病变临床表现22

22慢性并发症—神经病变周围神经病变特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪临床表现23

23临床表现24

24慢性并发症-眼部病变眼部：病人失明，除视网膜微血管病变外，还可以引起白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病等25

25慢性并发症—感染出血、瘀斑：毛细血管脆性增加，小动脉病变致供血不足，局部皮肤紫绀或缺血性溃疡。皮肤感染：体癣、甲癣、足癣化脓性感染。易合并肺结核、泌尿道感染、真菌性阴道炎等26

26慢性并发症—糖尿病足部位　踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎临床表现27

27慢性并发症—糖尿病足＋＋末梢神经病变下肢动脉供血不足细菌感染等足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽等临床表现28

28慢性并发症—糖尿病足临床表现29

29糖尿病足30

30糖尿病足31

31慢性并发症—糖尿病足临床表现32

32有糖尿病家族史疾病和生活压力不良饮食生活习惯缺乏体力活动曾经分娩巨大儿妇女肥胖年龄因素2型糖尿病易患人群临床表现33

33糖尿病的危害临床表现34

34尿糖定性测定可间接反映血糖水平当血糖＞10mmol/L时可出现尿糖阳性假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）尿糖测定实验室检查35

35血糖测定既是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情控制的主要指标测定方法：葡萄糖氧化酶法标本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血通常，血浆和血清测定值较全血测定值高10～15%左右正常空腹血糖：3.9～6.0mmol/L（70-110mg/L）实验室检查36

36准备：试验前3天每日进食碳水化合物≥200g禁食10小时以上无水葡萄糖：成人75g，儿童1.75g/Kg方法：将75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）葡萄糖耐量试验实验室检查37

37糖化血红蛋白（HbA1ｃ）由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三种成分，其中以HbA1ｃ为主糖化血浆清蛋白由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（FA）与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。HbA1ｃ及FA测定实验室检查38

38血脂：甘油三酯↑，总胆固醇↑，高密度脂蛋白胆固醇↓肾功能：合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白↑其他：酮症酸中毒时可有血酮↑，尿酮阳性电解质及酸碱平衡失调高渗性昏迷时血浆渗透压升高其他检查实验室检查39

39糖尿病诊断标准１．糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)注：需再测一次，予于证实，诊断才成立诊断40

40治疗目标治疗原则纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；防止或延缓并发症的发生与发展；维持良好的健康状态和劳动能力；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。早期、终身、综合、个体化治疗目标与原则41

41饮食运动药物监测治疗42

42一般治疗糖尿病教育——帮助患者及家属掌握糖尿病的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗生活应有规律养成良好的生活习惯——戒烟，限量饮酒，不吃零食，注意个人卫生预防各种感染治疗43

43定期监测坚持监测血糖情况每周至少进行1次FＰG和2ｈＰG测定，测量血压每2～3月测定1次HbA1c每年进行1～2次血脂、心、肾、神经和眼底检查治疗一般治疗44

44治疗饮食治疗重要的基础治疗，必须长期坚持进行控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重（kg）=身高（cm）﹣105控制目标：体重维持在理想体重的±5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予：儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减休息轻体力中体力重体力热卡（千卡/kg）25～3030～3535～40＞4545

45治疗运动治疗运动益处有利于减轻体重；增加胰岛素敏感性；改善脂代谢。运动方式以有氧运动为宜要求运动强度不太剧烈、持续时间相对较长根据患者的爱好和条件自由选择开动脑、管住嘴、迈开腿、吃好药、监测准46

46治疗运动治疗注意事项循序渐进，持之以恒餐后运动较好预防低血糖发生，注意自我保护严重高血压、冠心病、糖尿病并发症、消瘦及伴消耗性疾病者不宜进行运动47

47促胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类治疗口服降糖药48

4849

49促进胰岛素分泌剂：磺尿类、非磺脲类双胍类：二甲双胍α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂：拜糖平实训任务：2：潘侠行组（口服药物治疗）；时间：20分钟。Ppt+海报治疗口服降糖药：50

50适应症1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病治疗胰岛素治疗（实训任务3：旭日东升组：历史、适应证、方法、副作用、泵）51

51治疗52

52治疗53

53胰岛素制剂类型剂型给药途径作用时间（h）开始最强持续给药时间速短效静脉立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.5～12～46～83～4次中效皮下3～48～1218～24同上,每日1～2次长效皮下3～414～2024～36餐前1h，每日1次预混胰岛素胰岛素类似物：门冬胰岛素甘精胰岛素治疗胰岛素治疗54

54根据血糖水平调整胰岛素剂量不同时间的需要量不同：早晨＞晚上＞中午每日注射2次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3不同制剂的胰岛素可以联合使用使用原则及方法治疗胰岛素治疗55

55治疗胰岛素治疗56

56动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗（指每日胰岛素用量超过100或200单位）。通常发生于用药后1个月左右。处理：增加胰岛素剂量加用糖皮质激素加用口服降糖药抗药性治疗胰岛素治疗57

57副作用低血糖——与剂量过大、运动过度、饮食失调有关过敏反应治疗胰岛素治疗58

58过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊不良反应治疗胰岛素治疗59

59胰腺移植和胰岛细胞移植正在研究中糖尿病很有前景的治疗方法对象多为1型糖尿病改善生活质量仍有待进一步研究治疗60

60小结糖尿病概述病因：临床表现诊断标准急性并发症慢性并发症治疗的五架马车口服的4种药物胰岛素治疗的适应证及副作用61