新生儿病史及体检

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新生儿病史及体检李守卫

1病史回顾新生儿家族史、母亲病史、妊娠史和围产史。家族史包括遗传代谢性疾病、多囊肾、围产死胎史等母亲病史包括年龄、血型、慢性疾病、性疾病、近期感染病史等妊娠史包括既往胎次相关病史，用药史，此次妊娠胎动、羊水、血压、出血、感染、任何产前胎儿评估的检查报告等围产史包括胎先露、产程、羊水早破、羊水性质、母亲用药和输液、分娩方式、窒息复苏情况、评分、胎盘及脐带、母亲麻醉用药、发热等

2新生儿常规体格检查虽然无统计学资料，但新生儿首次体检可能较其他检查发现更多的畸形。

3一般检查初次检查应注意：1.是否存在先天性畸形；2.是否成功建立呼吸；3.胎龄、产程、分娩、麻醉对新生儿的影响程度；4.是否存在感染或先天性代谢性疾病的症状。

4一般检查体检是患儿全身赤裸，迅速检查有无畸形，有无黄疸和/或粪染，是否存在呼吸困难。可视黄疸一般提示胆红素至少5mg/dl。一般按顺序检查，如患儿烦躁可予奶嘴等物安抚。

5一般检查体检可按以下次序进行：1.在不触及和患儿安静状态下，首先视诊易见部位，如外貌、头形、面容、面色、呼吸、姿势、反应、动作、发育、营养等，获得初步一般印象；2.感觉前囟张力（如哭闹可留后面检查）；3.听心肺；

6一般检查4.触诊腹部；5.回到头部，检查头皮、头颅外形；6.检查眼、耳、鼻和口；7.检查颈部，包括锁骨；8.检查四肢。9.脱去尿布，触诊股动脉搏动；

7一般检查10.检查外生殖器和肛门；11.置患儿于俯卧位，检查背部和脊柱，评估张力；12.回到仰卧位检查中枢神经系统；13.检查臀部；14.测量并记录体重、身长、头围、胸围；15.必要时进行胎龄评分。

8一般情况观察外貌，发育，营养，头部外观，面色，精神，反应，呼吸情况，姿势、体位（如四肢松弛、蛙式、角弓反张），活动情况（有无两侧不对称、颤抖、抽搐）。

9皮肤肤色异常：1.发绀注意鉴别中央性青紫（唇周或全身发绀）和周围性青紫（局限在肢端或先露部受压部）；2.苍白为贫血、循环衰竭或二者并存；3.发灰或花纹为末梢循环不良或休克的表现；4.紫红或深红提示红细胞增多；5.胎粪污染提示可能存在宫内缺氧；6.广泛黑色素沉着可见于肾上腺功能不全；7.黄疸。

10皮肤皮肤性状及皮下组织大面积蜕皮可见于剥脱性皮炎和大疱性表皮松解症。水肿、硬肿全身水肿可见于心、肝、肾疾病，严重贫血、甲减等；硬肿见于寒冷损伤、严重感染等。

11皮肤皮疹、色斑、紫癜斑丘疹、疱疹、紫癜见于某些先天性病毒感染或过敏；脓疱、脓肿可以是败血症的原发灶；紫癜可因出血性疾病、感染、过敏等引起；牛奶咖啡斑见于神经纤维瘤病；卵圆形或柳叶状色素脱失斑提示结节性硬化；多形皮疹伴惊厥应考虑色素失禁症。

12心脏呼吸系统检查肤色：反映心脏呼吸功能是否正常的最重要指标。一般肤色表现为粉红色，除手足、偶尔口唇可能紫绀。呼吸频率：40-60次/分。所有婴儿的呼吸都是周期性的而不是规律呼吸，早产儿更明显。婴儿可相对平稳地呼吸1分钟左右，而后出现短暂呼吸停止（一般5-10秒），肤色无变化。

13心脏呼吸系统检查温暖婴儿无呼气性呻吟，几乎无鼻翼扇动，婴儿在哭闹时（特别是早产儿）可有轻度三凹症，如果不伴呻吟，此呼吸可认为是正常的。如果婴儿肤色正常，无呻吟，无三凹征，呼吸频率小于60次/分，提示呼吸系统是正常的。无呼吸急促的明显呼吸疾病罕见，除非有严重的CNS抑制。啰音、心音或呼吸音减低，呼吸音不对称偶尔可发生在无症状的婴儿，可能可发现胸片能提示的隐形疾病（右位心、气胸、纵膈气肿）。

14心脏呼吸系统检查最佳听诊部位在左右腋下。生后20分钟后的啰音属病理性。扣诊对比左右是否对称，一侧鼓音提示气胸，浊音提示胸腔积液。

15心脏呼吸系统检查应对心脏进行检查。检查者应注意心前区搏动，心率、心律、有无杂音。通过听诊明确心脏是右位还是左位。正常心率在120-160之间，随活动而变化。偶有足月儿或过期儿在休息时心率可降至100次/分以下。杂音在新生儿期意义不如其他期大。严重心脏病可能无杂音；将要关闭的动脉导管可造成很响的暂时性杂音；奔马律可能是不良发现，而第二心音分裂可能没问题。

16心脏呼吸系统检查正常新生儿心尖搏动点在左第四肋间左锁骨中线内侧。新生儿常有窦性心律不齐，极少出现轻至中度心动过缓或少量期前收缩，如无其他异常，无需处理，绝大多数在1-2周内自行消失。如有明显心律失常伴血流动力学改变，需紧急处理。

17心脏呼吸系统检查如在听诊，观察后发现如何问题如心脏异常位置，异常增大，心音亢进，胸片是进一步检查重要手段。心音遥远，如合并呼吸系统症状时，经常继发于气胸或纵膈气肿。应触摸股动脉，但1-2天经常微弱。

18腹部新生儿腹部检查不同于大婴儿，可以反复检查。上腹部器官（肝脾肠）经常通过腹壁观察到，特别瘦的新生儿或早产儿，偶尔科观察到肝脏边缘，肠型也容易看到。先天性畸形或肿块造成的腹部不对称也是最先发现的。

19腹部开始腹部触诊时轻压或抚摸，由下腹向上，可发现肝脾边界，当仔细的触诊，以区别肠道与较硬的肝脏，其他器官或模糊的团块。正常新生儿肝脏在肋下2-2.5cm，脾脏一般摸不到。轻柔触诊后可能还需要深度触诊，应触诊肾脏有无缺如、异常、异位或其他深部组织。只在生后1-2天能相对容易、准确的肾脏触诊。

20生殖器和直肠男性，几乎都有包茎，阴囊都很大，鞘膜积液常见，应触摸睾丸识别附睾和血管。睾丸大小应该一致，阴囊不应该出现蓝色；存在尿道下裂应注意其程度。阴茎长度小于2.5cm为异常。正常男性阴茎扭转率为1.5%。女性，大阴唇增大，分泌物为乳白色粘稠的，偶尔第二天被假月经代替。阴唇始终是分离的，应检查阴道壁囊肿、处女膜闭锁或其他少见的异常。

21生殖器和直肠肛门和直肠应仔细检查其开放性、位置、大小（正常直径10mm）,偶尔大的瘘被认为肛门，如仔细观察会发现瘘的位置在肛门的前面或后面。

22皮肤肤色异常：1.发绀（注意鉴别中央性和周围性青紫，前者多有呼吸、循环、神经、血液等系统疾病造成，后者为静脉瘀滞所致）；2.苍白（为贫血、循环衰竭或两者并存的病症）；3.发灰或花纹（为末梢循环不良或休克表现）；4.紫红或深红（提示红细胞增多症）；5.胎粪污染（提示宫内缺氧）；6.黄疸；7.广泛黑色素沉着（见于肾上腺皮质增生）。

23皮肤皮肤性状及皮下组织早产儿、过期儿、小于胎龄儿皮肤各有特征。大面积的蜕皮可见于剥脱性皮炎和大疱性表皮松解症。水肿和硬肿全身水肿可见于心、肝、肾、严重贫血、甲状腺功能低下等。硬肿见于寒冷损伤、严重感染。

24皮肤皮疹、色斑、紫癜斑丘疹、疱疹、紫癜可见于某些先天性病毒感染或过敏；脓疱、脓肿可以是败血症的原发灶；紫癜可因出血性疾病、感染、过敏引起；牛奶咖啡斑见于神经纤维瘤病；卵圆形或柳叶状色素脱失斑提示结节性硬化；多形皮疹伴抽搐应考虑色素失禁症。还要注意有无挤压伤、划伤。

25淋巴结约1/3正常新生儿科触及淋巴结，其直径一般小于12mm，经常见于腹股沟、颈部，偶尔腋下可见。

26四肢、脊柱、关节新生儿肢体异常有指趾异常、畸形足和髋关节脱位。手臂活动减少应考虑臂丛神经损伤、骨折。检查背部，应将婴儿翻转过来用手托住头部，尤其下腰椎和骶尾部，应注意寻找藏毛窦和小尔软的中线肿胀，这可能提示小的脑脊膜或其他异常。

27脊柱使患儿呈俯卧位，视诊背部后，用一手扶持患儿，另一手沿脊柱自上而下触诊有无脊柱侧凸、脊柱裂和包块。如何色素沉着或多毛都应排除脊柱畸形的存在。

28四肢观察四肢是否发育正常。一些畸形如肢体过短、变形、两侧不对称、关节挛缩、指过短、指分叉、并指、指甲缺如、掌纹异常等常提示染色体异常或综合征。难产患儿应检查有无肱骨或股骨骨折。如一侧上肢活动受限提示臂丛损伤；生后双下肢或四肢一直不能活动，可能因脊柱骨折伤及脊髓所致。如四肢松弛伴肌肉发育不良、眼睑下垂等，应考虑重症肌无力等神经肌肉疾患。

29臀部主要检查有无髋关节异常。如臀部皱纹不对称或双下肢不等长，应进一步检查有无髋关节脱位或半脱位。常用方法为Ortolani和Barlow操作法。

30臀部患儿肢体呈屈曲状不敢伸直，活动较健侧差，无力，牵拉下肢时则可伸直，但松手后又呈屈曲（弹响固定），少数婴儿下肢呈外旋位、外展位或两下肢呈交叉位，甚至髋关节完全呈僵直状态。最常见体征为患肢短缩，臀部、大腿内侧或腘窝的皮肤皱折增多，加深或不对称。

31臀部臀部、大腿内侧或腘窝的皮肤皱折增多，加深，不对称

32臀部外展试验：正常婴儿双髋外展一般在70°～80°左右，若外展在50°～60°为阳性，在40°～50°为强阳性。大多数髋关节脱位患儿此试验为阳性或强阳性。

33臀部Allis征：双髋屈曲90°，双膝充分屈曲时，因髋关节脱位使大腿短缩，所以一侧膝关节低于对侧膝关节，称Allis征阳性。此征只适用于单侧发病者。

34头、颈、口头部注意头颅大小、形状、有无产瘤、血肿；触诊有无明显颅骨骨折、软化、颅骨缺损和脑膨出；触诊前囟大小、张力、有无隆起、紧张或凹陷；骨缝有无增宽或早闭；头发分布异常有缺失区可能伴有脑部发育畸形。

35头、颈、口面部观察面部有无微小抽搐，有无面神经麻痹，注意面部特征可有助于识别某些染色体异常和综合征。

36头、颈、口五官1.眼：注意有无眼睑水肿及分泌物，眼球大小及活动情况，瞳孔大小及对光反射，结膜下出血，眼裂、眼距。眼睑水肿伴大量脓性分泌物是淋球菌感染的典型表现。2.耳：低位耳与肾畸形及某些综合征有关。

37头、颈、口3.鼻：呼吸困难者注意检查有无鼻后孔狭窄或闭锁；粘稠的鼻腔分泌物应考虑先天性梅毒。4.口：小下颌、高腭弓、腭裂、唇裂、巨舌、舌前突等可能是某些综合征部分表现，如巨舌提示先天性甲减，舌前突提示Down综合征。唾液过多伴呛咳提示食道闭锁和食道气管瘘。

38颈部正常新生儿颈部相对较短，可以从床上抱起来检查，注意有无包块。斜颈多由胸锁乳突肌血肿引起；颈蹼是潜在性颈椎畸形或女婴中的Turner综合征的指征；

39神经系统完整的神经系统检查不属于新生儿常规检查范围，作为筛查，可以通过观察新生儿活动能力、体位、张力和原始反射来评估。首先观察有无异常活动（如抽搐）或过度激惹。握得过紧的拳头可能是大脑损伤的一个表现。肌张力低下表现为肌肉松软，肌张力过高表现为肢体伸展时抵抗感增强，也可以表现为背部过伸或双拳紧握。

40常规检查项目检查体重、身长、头围、胸围。

41胎龄评估出生体重小于2500g，生后3天内的住院新生儿，应常规进行胎龄评估。评估一般应在出生后48小时内最好在24小时内进行。出生后一周以后不再进行评估。

42简易胎龄评分法0分1分2分3分4分足纹无前半部红痕不明显红痕>前半部皱痕>前2/3明显深的皱痕>2/3皱痕<前1/3乳头难辨明显可见，点状乳晕点状乳晕无乳晕乳晕淡、平边缘不突起，边缘突起，形成直径<7.5mm直径<7.5mm直径>7.5mm指甲未达指尖已达指尖超过指尖皮肤很薄，薄而光滑光滑，中等稍厚，表厚，羊皮纸样，组织胶冻状厚度，皮疹皮皱裂翘皱裂深浅不一或表面翘起起，手足最著若各体征介于两者之间，可用其平均值。胎龄周数=总分+27

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