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时间：2022-01-30
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1、体检人员病史调查表本人郑重承诺：在本次征兵体检中积极配合体检医生工作，遵守体检秩序，在体检中对病史无任何隐瞒，如实填写以下内容。骨、关节、胸部、腹部等外伤史、手术史：£有□无有无神经精神系统病史、心理类疾病等相关病史：□有□无有无甲亢、甲减及其他慢性病史：□有□无有无传染类疾病病史：□有□无有无食物、药物过敏史：£有□无有无滥用药品、毒品史：£有□无有无输血史：£有□无有无遗传病史：£有□无眼睛近视手术史：□有□无手术名称其他手术史：□有□无手术名称近三个月内服药史：□有□无药物名称有无冶游史：£有□无是否有过新冠肺炎病史：£有□无其他需说明情况：以上情况属实，因隐瞒出现一
2、切后果责任由本人承担。体检人员签名：2021年12月日
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