心脏骤停与复苏

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心脏骤停与复苏1

1一、概述心脏骤停心脏泵血功能突然停止，全身血液循环即刻中断，进而导致呼吸停止、脑功能丧失的一种濒临死亡的状态。心脏骤停意味着死亡的来临或临床死亡的开始，但并不代表死亡。2

2猝死猝死(suddendeath)——指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因的作用下，突然和意外的发生非暴力性死亡。心源性猝死由于各种心脏原因引起的无法预测的自然死亡，为心脏骤停的直接后果。3

3病因一、原发于心脏因素引起的骤停（80%）冠状动脉疾病（80%）心肌炎、心肌病（10-15%）心室肥厚（室间隔肥厚>2.5mm）电生理异常（80%室颤）手术或诊疗操作意外其他4

4继发于心脏以外因素引起的骤停严重的呼吸功能抑制（窒息、胸部外伤）中枢神经系统抑制（脑干）大失血和严重休克严重的电解质紊乱（高/低钾）药物中毒与过敏（洋地黄、氨茶碱）电击麻醉与手术意外其他5

55HHypoxia（缺O2）Hypokalemia/Hyperkalemiaandotherelectrolytes（低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常）Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia（低血糖/高血糖）6

65TTablets（药物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）Tension-pneumothorax,asthma（气胸，哮喘）7

7诱因精神紧张过度劳累严重睡眠不足酗酒过度吸烟饱食环境温度剧烈变化运动？内在诱因：基础疾病儿茶酚胺分泌增加，心肌灌注减少，降低心肌电生理稳定性，增加心肌易损性，诱发室颤8

8临床表现诊断要点1．意识丧失。2．大动脉搏动消失、心音消失。3．呼吸停止或叹息样呼吸。4．瞳孔散大，对光反射消失。5．心电图表现9

9心脏停搏表现和出现时间临床表现出现时间突然的意识丧失6～10″颈动脉、股动脉无搏动立即出现呼吸停止或叹息样呼吸可在停搏前后或同时出现心音消失立即出现，有时不易判定瞳孔散大固定心脏停搏30″后出现皮肤黏膜紫绀苍白心脏停搏30″后出现10

10心跳骤停的心电图分型心室颤动在猝死中占80%。心电图上QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波电-机械分离心电图表现可有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下，心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力，无心搏出量。心室停搏心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线，无波形出现。11

11心电图特征1.心室颤动2.电机械分离3.心室静止12

12心肺复苏心肺复苏(CPR)——针对心搏、呼吸停止的病人所采取的一系列恢复呼吸、循环的抢救措施，即用心脏按压或其它方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸。脑复苏（cerebralresuscitation）——对脑受缺血、缺氧损伤以后所采取的减轻CNS功能障碍的措施。13

13早期开始救治可大大提高存活率——时间就是生命！14

14缺氧时间的长短是决定复苏成败的关键*613例猝死者缺氧与存活的关系时间（min）例数（n）存活率（％）<137461.01～510417.0>5559.0中国心血管病研究，2001.1：4315

15复苏成功率国外情况：美国西雅图EMSS十分完善，救护车反应时间在6分钟内，设备精良，群众急救意识及掌握CPR技术很普遍，猝死现场复苏成功率高达60%16

16生存链17

17心肺复苏的三阶段早期的基本生命支持（BLS）进一步生命支持（ALS）心肺复苏成功后的后期治疗传统的三阶段九步骤：A通畅气道B人工呼吸C建立循环D药物治疗E心电监护F心室颤动治疗G病情评估H低温I重症监护18

18开放气道人工呼吸胸外心脏按压徒手心肺复苏19

19早期的基本生命支持（BLS）1)判断环境是否危险(Danger)2)判断患者反应(Response)3)呼救/报警(EMSS系统)4)人工循环（Circulation）5)开放气道（Airway）6)人工呼吸（Breath）7)电除颤20

20检查病人反应（R）及呼救/报警的方法拍病人的肩膀并问：“你还好吗”如病人有反应但受伤或需要医学处理：启动EMS（急救医疗服务）系统，然后尽快返回，并再次检查病人的情况。21

21ＣＰＲ时电话求救？phonefirst/Phonefast▪确定病人无意识立即求救，通知紧急救护系统▪以下四种情况先CPR２分钟，再电话求救a.溺水b.创伤引起心跳骤停c.药物中毒d.小于８岁儿童呼吸停止22

22启动EMS系统冷静回答下列问题：（1）位置（尽量具体）（2）有效电话号码（3）发生什么事件（4）患者人数（5）患者的一般情况（6）已经采取的急救措施（7）其它任何被询问的信息，确保EMS急救人员无任何疑问后再挂断电话23

23置于复苏体位转动身体的方法：如病人摔倒时面部朝下，一手托住病人颈部，另一双手扶住肩膀部转动至仰卧位，双上肢置于身体两侧。只有在绝对必要时才搬动患者24

24胸外心脏按压胸外心脏按压的要点：患者的体位：仰卧于硬板床或地上。25

25成人胸外心脏按压定位按压点位于“胸正中线与双乳头连线交界处”A右中、食指沿一侧肋弓向中间滑动至胸骨下端，左手掌跟靠紧食指。B于伤病员右侧右手手指向头侧放在其胸前正中，中指触及胸骨上凹，然后向外旋转90度。26

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27胸外心脏按压按压的深度：成年人>5cm按压频率：成人大于100次/分按压呼吸比：30：228

28正确的手法手臂要伸直，身体前倾，使腕、肘、肩关节成一直线。确保按压力量垂直作用在胸骨上，否则会使病人产生摇动，部分压力无效，影响按压效果按压应以复苏者髋部为支点，上身发力下压每次按压后放松应充分，以利于胸廓位置恢复正常状态，外周血液流入胸腔和心脏。按压、松弛时间比一般为1：1放松时手不宜离开病人胸骨按压的位置，否则会改变正确的按压位置、并避免冲击式按压按压时应该高声报数29

29心脏按压有效指标：能触及大动脉的搏动或收缩压＞60mmHg皮肤由紫绀转为红润瞳孔由散大转为缩小出现自主呼吸意识好转30

30保持呼吸道通畅，是进行人工呼吸的首要步骤。将患者仰卧，松解衣领及裤带，掏出口中污物、义牙及呕吐物等，然后按以下手法开放气道。开放气道31

31口咽部异物清除救护者将一手大拇指及其它手指抓住患者的舌和下颌，拉向前，可部分解除阻塞，然后用另一手的示指伸入患者口腔深处直至舌根部，掏出异物，本法仅限于患者意识丧失的场合使用。32

321、仰头抬颏法：一手掌的小鱼际肌置于病人前额使头部后仰，另一手的手指与中指置于下颌，抬起下颌，使下颌垂直于水平线33

332、托颌法：将双手置于病人两侧下颌，抓紧下颌关节，使下颌往上往前；而另一方面手心用力，使额头往后倾。怀疑有颈椎骨折应使用该法。34

343、仰面抬颈法使患者平卧，救护者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际侧下按患者前额，使其头后仰，颈部抬起。35

35人工呼吸（Breathing）评估有无自主呼吸：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（数秒），感觉有无气息，听有无气流呼出的声音36

36呼吸支持成人气量约700~1000ml连续吹2口气缓慢吹气，每次持续＞1秒通气频率：10～12次／min（＜8岁者12～20次／min）有高级气道、双人施救时：8～10次／min，通气时不中止按压有效指征：胸廓有起伏即可1、口对口人工呼吸37

372、口对鼻呼吸口对口呼吸难以实施时应推荐采用口对鼻呼吸，尤其是患者牙关紧闭不能开口、口唇创伤时救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，因为救治者双手要托住溺水者的头和肩膀，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸口对鼻呼吸时，使病人头后仰，将一只手置于患者前额后推，另一只手抬下颏，使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子，深吹气后口离开鼻子，让呼气自动排出38

383、口对面罩呼吸用透明有单向阀门的面罩，急救者可将呼气吹入患者肺内，可避免与患者口唇直接接触有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸的同时供给氧气用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，加强其闭合性则通气效果更好39

394、球囊面罩装置使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000m1，足以使肺充分膨胀急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊40

40电除颤大多数成人突发非创伤性心脏骤停的原因是心室纤颤和室性心动过速，最有效的治疗方法是早期电除颤对心脏骤停患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后电除颤每延迟一分钟，其死亡率会增加7％～10％新指南强烈建议装备除颤器，培训非专业和专业急救人员，并尽可能早期行电除颤。41

41电除颤和心脏电复律用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动/室扑时的电复律治疗也常被称为电除颤。42

42电极位置43

43盲目除颤主要意义:争取时间，以便及早复苏。心脏骤停患者80-90%为室颤。在无心电监测情况下或心室颤动与心室停顿的鉴别有困难时为争取时间可盲目电除颤。44

44AED1998年正式提出早期应用AED(自动体外除颤器)进行除颤的重要性是另一个革命性飞跃。AED是2l世纪心脏骤停的“灭火器”。美国急诊学家认为，AED的使用可将猝死患者生存率提高到50％。现在，在美国实行了公众使用除颤器计划(PAD)，AED已进入警车、消防车、社区、民航班机及机场、公园、影院等公共场所，甚至已开始进入家庭。45

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46WCD47

47ICD和PCD植入性心脏复律除颤器(ICD)的临床应用，更是划时代地解决了致命性室性心律失常引起猝死的这一重要临床问题。然而，更可喜的是起搏—心脏复律—除颤器(PCD)的问世，将心动过缓、室性心动过速、心室颤动的治疗融为一体，首次实现了起搏器治疗上的“多功能”化，有效地解决了心肺复苏中的若干难题。48

48拳击除颤49

49注意事项捶击仅在身旁没有除颤仪的时候使用握拳用小鱼际肌自20-30CM高处快速向胸骨中部捶击捶击不宜反复进行，最多不超过两次。捶击时用力不宜过猛。婴幼儿禁用50

50（三）CPR需要注意的事项1、评估环境，注意自身安全。2、一般不要搬运，就地抢救。3、转运途中和救护车上不要中断CPR。4、注重团队协作。5、病因、地点、时间、条件、环境的改变灵活操作，勿拘泥于固定的抢救方式。51

51（四）、徒手心肺复苏的并发症1、人工呼吸的并发症：消化道胀气2、按压并发症：胸骨骨折、肋骨骨折、气胸、血胸、肺损伤、肝脾破裂、脂肪栓塞52

52五、有关OnlyCPR的研究大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气Lo口对口通气情况调查53

53新指南在心肺复苏过程中如果你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。54

54终止心肺复苏的指标恢复自主呼吸和心跳复苏30分钟以上，患者自主呼吸和心跳未恢复心电图一直呈现直线患者已经有脑死亡呼吸心跳已停止15分钟以上55

55ALS在初步CPR的基础上，迅速采取必要的辅助设备及特殊技术来巩固、维持有效通气和血液循环的救治过程。包括快速给氧、气管插管、手控呼吸囊、机械通气、心电监测、药物、治疗心律失常、心肺复苏机、维持循环功能等。56

56CPR期间药物的应用及其疗效目前尚存在一些争议。2010指南进一步强调基础生命支持时高质量的CPR和早期除颤的重要性。对于复苏过程药物的干预，其重要性居于其次。在开始CPR和电击除颤后，急救人员可以建立静脉通道，考虑药物干预和建立人工气道。心肺复苏药物的选择57

57给药途径气管内给药心内途径人工气道尚未建立，可以经环甲膜穿刺给药气管导管内剂量与静脉用药可以相同或1--2倍量，需用0.9％氯化钠注射液稀释成10m1进行滴注或推注。在滴注或推注后，给予大潮气量通气数次，促使药物均匀分布，利于尽快吸收。心脏直视手术和开胸心脏按压时采用。在静脉、气管等途径给药均不能使用时所选择的最后方式。闭胸CPR，目前不提倡使用此法。58

58外周静脉途径外周静脉的开通----快捷方便的输液途径，但在心脏停跳或血压过低的时候穿刺常有困难，经外周静脉给予抢救药物常有一定的时间延迟。上肢或颈外静脉穿刺给药，以利药物尽快发挥其作用。CPR期间，应该尽量采用中心静脉给药。在静脉给予小量药物后，立即推注20ml液体，将其快速推入中央循环。·59

59中心静脉途径外周套管针+肘前静脉途径(PICC)发挥作用快快速补液扩容为心脏起搏预留通路建议早期采用股静脉穿刺置管，不会影响心脏按压等操作的进行一般将手臂外展固定，取肘前静脉穿刺置管，经头静脉、腋静脉、锁骨下静脉至上腔静脉，不妨碍CPR的操作，两者可以同时进行。外周静脉套管可以作为一般补液通道，PICC则作为中心静脉使用。60

60骨髓内途径6岁以下儿童心脏停搏或血压过低，可以导致静脉血管塌陷，造成穿刺置管困难。在胫骨结节处穿刺置管，不损伤小儿骨生发中心以及不影响生长发育，成人在胸骨中段。方法：小儿仰卧，屈膝90度，用粗针头在胫骨结节处直接穿刺输液即可。专用的骨髓内输液装置61

61CPR用药肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)主要心血管作用(α和β肾上腺能激动剂)*全身血管阻力↑*冠脉和脑血流↑*收缩压和舒张压↑*心肌收缩长度↑*心肌电活动↑*心肌需氧↑*使细颤转为粗颤↑*自律性↑62

62适应证心搏骤停1min(每3~5min一次)严重心动过缓、低血压、心源性休克(2~10ug/min)(Ⅱb级药物)63

63用标准剂量与大剂量肾上腺素的存活率比较作者大剂量大剂量/标准剂量P值(出院%)Lindner5mg14/5NSStiell等7mg3/5NSCallaham等15mg1.7/1.2NSBrown等0.2mg/kg5/4NS64

64用药方法大剂量肾上腺素可提高复跳率，但不一定增加存活率，仍有争议；Callaham和Madson研究：大剂量，59%恢复自主循环；常规剂量，14%恢复自主循环；出院存活率无差别！大剂量0.1-0.2mg/kg复苏中肾上腺素阶梯加量的使用方法：广泛接受，即“1，2，3mg”或“1，3，5，7mg”逐次加量用药，根据具体病人对于药物的即时反应灵活决定加量的梯度；患者自主心跳恢复后，为防止再次停跳，可采用小剂量肾上腺素静脉滴注维持：美国心脏协会(AHA)建议以10ug/kg/min65

65大剂量使用危害：可导致SVR增加，CO减少，V/Q增加，EtCO2明显降低，不利于CPR；引起强烈血管收缩，造成大脑皮层血流减少；β-受体过度兴奋，复苏后室性心动过速和严重高血压发生率增加，复苏早期死亡率增加。66

66血管加压素加压素是一种天然的抗利尿激素，高剂量产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。血管加压素与肾上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。用肾上腺素以后无效者加压素可能有效，对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。血管加压素可以取代肾上腺素。67

67血管加压素增加脑和冠状动脉血流量，增加室颤频率，提高电除颤成功率。基础研究表明：与肾上腺素相比，血管加压素能够更好地增加重要器官的血液灌流，改善复苏成功率和复苏后的神经功能。临床研究表明：对于室颤和无脉性电活动(PEA)亚组，使用血管加压素组和肾上腺素组的存活住院率无明显差别；仅在心室停搏亚组，血管加压素组显示出较好的存活住院率和存活出院率。血管加压素组存活出院，合并严重的神经功能障碍或处于植物状态的患者比例明显高于肾上腺素组。对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好68

68胺碘酮Ⅲ类广谱抗心律失常药。作用于钠、钾和钙离子通道，能延长心房肌、心室肌和浦氏纤维细胞的动作电位时间和有效不应期，有利于消除折返激动和异位节律；对α和β肾上腺素能受体的非竞争性阻滞作用，可选择性扩张冠状动脉，增加冠状动脉的血流量，并因外周阻力和心率降低而降低心肌耗氧量；抗纤颤作用，提高心室致颤域值。作用69

69应用适用于治疗房性或室性心律失常临床实验研究证实：院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因能改善存活率，并能预防心律失常复发，胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率的独立指标对电转复或血管加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮150-300mg稀释后静脉注射，继以1mg/min静脉滴注6h，以后0.5mg/min维持，24h总量不超过2g。2005年新指南明确提出：对于室颤或无脉性室速时，当CPR、2～3次除颤以及给予血管加压素后，如室颤或无脉性室速仍持续时，首选胺碘酮静注，尤其适宜有严重心功能不全患者。70

70异丙肾上腺素(Isoproterenol)药理（药物起搏）β受体兴奋剂，心肌收缩力↑，HR↑，CO↓，周围血管扩张MAP↓，心肌耗氧量↑适应证自主心律恢复，心动过缓(阿托品、多巴胺及肾上腺素效欠佳的病人),不能常规用于治疗心跳骤停。剂量2~10ug/min，<10ug/min注意可增加心肌耗氧，导致心肌缺血，并可致心动过速和室性心律失常。71

71碳酸氢钠CPR早期不应常规应用不能提高除颤的成功率碱中毒ODC左移，不利于组织供氧易产生低钾血症CO2生成增加，通过细胞膜及血脑屏障加重钠水潴留，心脑细胞水肿使同时输注的儿茶酚胺失活NaHCO3→Na++HCO-1H++HCO3-→H2CO3→H2O+CO272

72pH<7.2可降低心肌室颤的阈值，易发生顽固性室颤早期应过度通气治疗呼吸性酸中毒，保持PaCO225～35mmHg但在较长时间心搏停止或严重代谢性酸中毒时，且气道通畅并已经有效进行呼吸控制(包括已使用呼吸机)的病人才应用碳酸氢钠73

73剂量首剂<1mmol/kgSB(mmol)=原则：宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快注意事项过量所致代谢性碱中毒引起低钾血症及氧离曲线左移,组织摄氧减少宜同时进行过度通气SBEx体重kg474

74心肺复苏成功后的治疗心脏骤停后综合征（post—cardiacarrestsyndrome，PCAS）是指在心脏骤停发作后经过有效抢救，虽然自主循环恢复（resumptionofspontaneouscirculation，ROSC），但因较长时间的全身缺血而造成多脏器损伤，或在缺血再灌注时及再灌注之后出现脏器损伤，并导致一系列病理生理学改变。75

75（一）病因脑损伤心肌功能不全全身缺血再灌注损伤持续性病理状态：哮喘、感染、脑卒中等76

76(二)维持有效循环维持有效循环是后期复苏的关键。其措施是治疗心律失常的原因、合理选用抗心律失常药物或施行临时心脏起搏治疗。1、低心排出量或休克2、血流动力学状态不稳定(三)维持有效呼吸1、CMV2、处理并发症ARDS、感染等77

77(三)防治脑缺氧和脑水肿1．头部降温2．人工冬眠3．止痉4．脱水利尿5．急性肾功能衰竭的防治6．继发感染的防治78

78死亡临床死亡：机体处于死亡的早期阶段。临床表现为自主呼吸和心博停止，自主意识丧失，非不可逆，即刻、迅速、高效的心肺脑复苏可能挽救患者的生命。脑死亡：大脑、小脑、脑干和颈髓1-2节段神经功能发生不可逆性的丧失，又称为全脑死亡。判定的三个基本条件：深昏迷状态、脑干反射全部消失、无自主呼吸。79

79生物学死亡：临床死亡后未进行任何的抢救或心肺复苏救治已达30分钟，心电图仍为平波，自主呼吸和心跳未恢复，机体所有组织进入到相继发生自身溶解的状态。80

80谢谢！81