心脏瓣膜病7

《心脏瓣膜病7》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

心脏瓣膜病承德医学院附属医院心内科王虹

1由于各种原因（炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤）引起单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）狭窄和/或关闭不全等功能障碍。在我国风湿性心脏瓣膜病是最常见原因。

2二尖瓣疾病

3二尖瓣狭窄病因和病理1病因在我国风湿性二尖瓣狭窄最常见心脏瓣膜病。常见病因为风湿热。2/3为女性，风湿热、反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。其他原因为先天性畸形、系统性红斑狼疮等。

4病理单纯狭窄占25%，合并关闭不全占40%病理生理正常瓣口面积4-6平方厘米>1.5平方厘米轻度狭窄1-1.5平方厘米中度狭窄<1平方厘米重度狭窄

5病理生理瓣口狭窄——左房代偿性肥厚和扩张——血液湍流、无症状、有杂音——瓣口进一步狭窄——左房压升高、心排血量↓——肺静脉压↑肺毛细血管压↑肺动脉压↑——呼吸困难，严重肺水肿——右心代偿肥厚和扩张——右心衰

6临床表现症状（一般在中度狭窄时发生)1呼吸困难(肺淤血和肺顺应性下降）劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿

72咯血突然咯出大量鲜血——支气管静脉破裂血性痰或带血丝痰——肺泡壁毛细血管破裂粉红色泡沫样痰——肺水肿暗红色血痰——肺梗塞3咳嗽　支气管粘膜淤血和左房增大压迫支气管所致４声嘶（左喉返神经受压）、吞咽困难（食道受压）

8临床表现体征1心脏体征①心尖搏动正常或不明显②第一心音亢进和开瓣音③心尖部舒张期隆隆样杂音（低调、局限、不传导，窦律时有晚期加强）2肺动脉高压和右心扩大体征①P2亢进或分裂②Graham-Stell杂音(肺动脉瓣关闭不全）③三尖瓣区收缩期杂音(三尖瓣关闭不全)3其它二尖瓣面容

9辅助检查X线检查左房右室大、肺动脉段突出、肺淤血、间质性肺水肿心电图二尖瓣型P波、右室肥厚超声心动图最敏感和可靠心导管检查测跨瓣压差

10诊断和鉴别诊断需要鉴别的杂音过瓣血流增加——甲亢、贫血、先心病Austin-Flint杂音左房粘液瘤

11并发症心房颤动常见急性肺水肿血栓栓塞脑动脉、外周动脉、内脏动脉右心衰竭感染性心内膜炎肺部感染常见

12治疗一般治疗预防风湿热预防感染性心内膜炎无症状避免体力劳动呼吸困难者减少体力劳动、限制钠盐、用利尿剂。

13治疗并发症的处理1大咯血坐位、镇静剂、利尿剂。急性肺水肿①避免用扩张动脉为主的药物；②正性肌力药物无益，仅在快速房颤伴快速心室率时应用。心房颤动控制心室率，争取恢复窦律，预防血栓栓塞。右心衰竭限制钠盐、利尿、强心

14治疗介入和手术治疗经皮球囊二尖瓣成形术闭式分离术直视分离术人工瓣膜置换术

15二尖瓣关闭不全病因和病理病因1瓣叶①风湿性最常见，占1/3②二尖瓣脱垂③感染性心内膜炎破坏瓣叶④肥厚型心肌病瓣叶前向运动⑤先天性心脏病二尖瓣前叶裂

16病因和病理病因瓣环扩大①左室增大、左心衰竭②二尖瓣环退行性变和钙化3腱索先天性和获得性4乳头肌缺血引起功能失调、坏死或断裂，穿孔。

17病因和病理病理生理急性二尖瓣关闭不全—血液返流至左房—左房、左室容量骤增—左房、左室压力急剧↑—肺淤血、严重肺水肿—肺动脉高压、右心衰

18病因和病理病理生理2慢性二尖瓣关闭不全—血液返流至左房—左房扩大—左室扩大—左房压、左室舒张末期压升高不明显—代偿期—二尖瓣关闭不全持续存在并继续加重—左房压、左室舒张末期压升高——肺淤血、严重肺水肿、心排血量减少—肺动脉高压、右心衰

19临床表现症状1急性轻者仅有轻微劳力性呼吸困难；重者急性左心衰、肺水肿或心源性休克慢性轻者终身无症状重者心排血量减少症状如疲乏无力，呼吸困难出现晚。

20临床表现体征1急性①P2亢进S4可闻②杂音2慢性①心尖搏动向左下移位②心音风心病S1减弱、S2分裂、二尖瓣脱垂有喀喇音③杂音风心病全收缩期杂音，向左腋下和左肩胛下传导；二尖瓣后叶脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音，向胸骨左缘和心底部传导；冠心病可有早、中、晚和全收缩期杂音。

21辅助检查X线检查心电图窦速、左房大、左室肥厚、ST-T改变超声心动图放射性核素心室造影左心室造影

22诊断和鉴别诊断三尖瓣关闭不全全收缩期、胸骨左缘四、五肋间清楚、向心尖传导室间隔缺损主、肺动脉瓣狭窄

23并发症心房颤动感染性心内膜炎血栓栓塞心力衰竭

24治疗急性强心、利尿、扩血管慢性1内科治疗预防风湿热预防感染性心内膜炎无症状避免体力劳动，定期复查呼吸困难者减少体力劳动、限制钠盐、用利尿剂、强心、扩血管房颤的处理。

252外科治疗瓣膜修补术人工瓣膜置换术

26主动脉瓣疾病

27主动脉瓣狭窄病因和病理1风心病多伴有关闭不全和二尖瓣损害2先天性畸形多为二叶瓣畸形3退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄65岁以上老年人主动脉瓣狭窄的主要原因

28病理生理主动脉瓣狭窄—左室后负荷增加—左室向心性肥厚—顺应性降低—左心房扩大—肺循环压力增高—右心衰正常主动脉瓣口面积≥3cm2>1cm2为轻度狭窄0.75~1cm2为中度狭窄<0.75cm2为重度狭窄

29心肌缺血的原因①左室增厚、收缩压高、射血时间长，增加心肌耗氧；②左室增厚，心肌毛细血管密度相对减少；③舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉。④左室舒张末期压力增高，主动脉-左室压差降低。

30临床表现症状1呼吸困难90%心绞痛80%常因运动诱发晕厥或接近晕厥30%体循环动脉压下降脑灌注压降低

31体征1心音S1不变，A2减弱或消失(瓣叶钙化僵硬及射血时间延长)，主动脉喷射音(瓣叶活动佳)。2收缩期喷射性杂音吹风样、粗糙、递增递减型，向颈部传导，常伴震颤。3其它收缩压和脉压下降（轻度狭窄可正常或增高）。

32实验室和其他检查1X线检查心影轻大，升主动脉常见狭窄后扩张，晚期可有肺淤血。2心电图左室肥厚、ST-T继发改变、心律失常。3超声心动图4心导管检查

33诊断和鉴别诊断先心病主动脉瓣上狭窄先心病主动脉瓣下狭窄肥厚梗阻性心肌病二、三尖瓣关闭不全室间隔缺损

34并发症心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭胃肠道出血

35治疗内科治疗①预防风湿热；②预防感染性心内膜炎；③无症状避免体力劳动，定期复查（二年）；④中或重度狭窄者减少体力劳动，定期复查(6-12月)；⑤如有房性早搏，可给抗心律失常药物。如有房颤，应及时转为窦律；⑥心绞痛可用硝酸酯类；⑦心力衰竭限制钠盐，用利尿剂、强心，不可用扩张小动脉为主药物。

36外科治疗人工瓣膜置换术瓣膜直视分离术经皮球球囊主动脉瓣成形术

37主动脉瓣关闭不全病因和病理一急性1感染性心内膜炎致瓣叶穿孔或脓肿2创伤3主动脉夹层4人工瓣撕裂

38二慢性1主动脉瓣疾病风心病占三分之二感染性心内膜炎先天性畸形二叶瓣畸形、室间隔缺损无冠瓣失去支持主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎

392主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎马方综合症强直性脊柱炎特发性升主动脉扩张严重高血压和动脉硬化

40病理生理一急性二慢性

41临床表现症状1急性轻者无症状，重者急性左心衰和低血压2慢性轻者多年无症状，主要为心悸、心前区不适，头部搏动感，体位性头晕，晚期出现左心室衰竭表现，少见心绞痛和晕厥。

42体征一急性S1减弱或消失（二尖瓣提前关闭），P2增强，S3常见，主动脉瓣舒张期哈气样杂音，低调、短促（左心室舒张压上升使主动脉与左心室间压差很快下降）。

43二慢性1血管收缩压增高、舒张压降低、脉压增大，周围血管征，2心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动，3心音A2减弱或缺如（梅毒心常亢进），心底部可闻收缩期喷射音（已扩大的主动脉被扩张）。4杂音主动脉瓣舒张期哈气样杂音。主动脉瓣损害，胸骨左中下缘明显；升主动脉扩张，胸骨右上缘明显。老年人心尖部最响。Austin-Flint杂音

44实验室和其他检查1X线检查急性心影正常，肺淤血和肺水肿征。慢性心影增大，升主动脉常见狭窄后扩张，肺淤血征。2心电图急性窦速和ST-T改变，慢性左室肥厚劳损3超声心动图4放射性核素心室造影5磁共振显像6主动脉造影

45诊断和鉴别诊断并发症感染性心内膜炎室性心律失常心力衰竭

46治疗急性降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血液动力学。强心、利尿、扩血管。

47慢性1内科治疗①预防风湿热，预防感染性心内膜炎；②梅毒性主动脉炎给青霉素，③舒张压〉90mmHg应用降压药；④无症状避免体力劳动，定期复查(1-2年)⑤心力衰竭使用扩血管、利尿、强心治疗；⑥心绞痛可用硝酸酯类，⑦纠正房颤和心律失常⑧如有感染应积极控制。

48外科手术瓣膜置换术瓣膜修复术