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抑郁障碍全病程综合干预上海市精神卫生中心朱紫青医学博士中华预防医学会精神卫生分会主任委员上海市疾控精神卫生分中心常务副主任上海市精神卫生中心精神科主任医师同济大学医学院教授2014-06-14
1内容概要概述抑郁障碍的识别抑郁障碍的处理药物治疗心理治疗电抽搐治疗其他治疗社会康复的策略
2抑郁障碍的识别主要特征临床描述现行分类诊断标准
3抑郁障碍的主要临床特点心境和情感思维和认知精神运动及活动迟滞躯体表现基础生理功能的改变：失眠和/或睡眠过多，食欲和体重的降低或增高，性欲下降。精力的改变：疲劳，衰弱，精力下降，缺乏活力。身体感觉的改变：疼痛，压力感，寒冷感，肢体沉重，其他任何含糊、不能区别的感觉。内脏症状：胃肠道主诉，心血管主诉，其他的身体功能的含糊主诉。
4抑郁障碍的临床描述正常体验的夸张正常能力的损害由其它症状演变而来抑郁障碍的相关症状
5痛苦的情感体验抑郁情绪是抑郁障碍的背景症状焦虑是最常见的伴发症状之一激越指伴有运动不安的严重焦虑易激惹面临挫折时产生烦恼和愤怒，伴悲伤和恐怖，表现为自我压抑的释放，或争辩、吼叫、争吵、情绪失控、扔砸东西，或采取暴力行为等过激行为。情绪波动情绪变化突然、剧烈，大多数患者上午情绪最差，下午或晚上情绪最低。反常情绪可在某段时间内表现很愉快，误导周围的人放松警惕，然后出乎意料地上吊自杀。
6正常能力的受损快感丧失失去享受快乐的能力兴趣丧失指兴趣爱好范围减少、强度减弱迟滞指运动、行为、语言的缓慢思考能力下降/注意受损难于做出决定，注意保持困难等
7躯体症状食欲/体重下降对饮食缺乏兴趣，觉得食物乏味，偶有食欲增强或发作性饥饿、暴食睡眠障碍入睡困难、多梦易醒、早醒，或白天睡眠多性欲缺乏指性欲下降，性交频率减少，男性阳痿，女性性乐缺乏、重症抑郁可并发闭经；（极少数患者性欲增强）
8思维内容障碍认知异常内容可涉及过去、现在和未来，也可关系到自身或外界自罪观念/自罪感是最引人注目特征之一无价值感和自我贬低过分低估自己的能力和价值，认为自己一无是处疑病自认为患了严重的躯体疾病无望-厌世感感到前途黯淡，生活没有目标，活下去没有意义妄想主要有罪恶妄想，贫穷妄想，疑病妄想，灾难妄想和虚无妄想
9少见的非特征性症状人格解体感到自己不真实，在演戏像机器人，对此一般具有自知力现实解体感到周围环境缺乏色彩，人和生物好像故意隐瞒感情；严重者可感到周围事物均是人造和不真实的，宛如演戏的舞台布景强迫现象常是前驱症状，可有强迫检查、强迫重复、强迫整理、强迫思维、强迫清洗、强迫观念、强迫性穷思竭虑或强迫性不完美感，认识到无意义、不必要，试图停止又无能为力不协调性的精神病性表现或抑郁性木僵癔症样表现
10表情、行为和言谈表情悲伤、郁闷不乐、沮丧，令人可怜或带有负罪感动作姿态通常很僵硬、无精打采，抱着头，眼望着地板呆坐，面无表情，或显得恐惧、害怕，皱着眉头，嘴角向下撇着，忧心忡忡，他们会黯然落泪，掩面而泣，甚至偶有嚎啕大哭。日常举止显得依赖、敌对、有时甚至很冷漠衣冠不整，不修边幅，头发零乱，肮脏，满身臭味。衣着往往一成不变，污迹斑斑，或白天也穿着睡衣。常有消瘦或脱水征，身上常因自伤带着明显的伤痕，全身青一块紫一块动作、姿势和语言均很贫乏，谈话简短乏味，甚至无法进行交谈。说出的语句常常不完整，语气显得犹豫不决，或仅以单音节回答，甚至缄默
11社会行为的改变职业行为受累常因工作效率低而面临失业或解雇，由此拮据社会交往受累由于情感丧失和退缩，致与亲友朋友关系疏远婚姻职能受累夫妻不睦常见酒精或药物滥用特别在情绪低落、焦虑或失眠时企图缓解和掩盖抑郁症状反社会行为可出现偷窃、暴力、乱伦或性虐待疑病倾向和求医行为疑病倾向促使反复就医，情感表达困难者较常表现疑病症状极端的悲观消极行为自杀、自伤，甚至杀害亲人的危险性增高
12抑郁障碍的现行分类一、抑郁发作1.轻性抑郁症（轻抑郁）2.无精神病性症状的抑郁症3.有精神病性症状的抑郁症4.复发性抑郁症二、持续性心境障碍1.环性心境障碍2.恶劣心境
13抑郁发作的诊断标准以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。病程标准：（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
14恶劣心境的诊断标准症状标准：持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。排除标准：（1）心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；（2）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其它类型情感障碍标准，则应作出相应的其它类型诊断；（3）排除抑郁性人格障碍。
15抑郁障碍的处理目标原则策略主要治疗的利弊分析
16抑郁障碍的治疗目标1、减少并最终消除抑郁障碍的各种症状和体征，最大限度减少自杀率和病残率。2、恢复心理、社会和职业功能，提高抑郁障碍患者的生存质量。参照指标是达到病前状态或接近所处文化群体中多数健康人的状态，不论是客观标准还是主观满意程度。3、尽可能减少抑郁障碍的复发和再发。
17抑郁障碍的治疗原则1.早期干预原则2.鼓励治疗对象主动参与原则3.综合干预原则4.个别化原则5.团队工作原则
18药物治疗抗抑郁药的种类理想药物的标准疗效指标的概念
19抗抑郁药的种类选择性5-HT再摄取抑制（SSRIs）帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林5-HT再摄取增强噻奈普汀选择性NE再摄取抑制（SNRI）瑞波西汀5-HT拮抗剂/再摄取抑制（SARIs）曲唑酮、奈法唑酮NE/DA再摄取抑制双重作用（NDRI）安非他酮5-HT/NE再摄取抑制（SNRIs）文拉法辛、度洛西汀TCAs阿米替林、氯咪帕明、咪帕明、多虑平四环类麦普替林可逆性MAOI吗氯贝胺NE能及特异性5-HT能~（NaSSA）米氮平、米安舍林褪黑激素激动剂阿戈美拉丁
20理想抗抑郁药的标准安全（safety）耐受性（tolerance）好疗效（efficacy）肯定价廉（payment）方便（simplicity）——STEPS
21抗抑郁药的临床应用应用原则用药指征对不同临床表现的治疗建议治疗效果指标的若干概念
22一般应用原则诊断要明确剂量要充足疗程要足够品种要选择因人而异不良反应作用机制相互作用依从问题
23抗抑郁药分期疗程的推荐发作急性继续维持剂量备注次数治疗期治疗期治疗期首次发病6～8周4～5月6月～1年足量停药时宜逐步减直第2次发病6～8周4～5月1～3年足量至停药；如有复发第3次以上6～8周4～5月终身足量迹象立即再用药。
24心理治疗的种类一般性或支持性心理治疗动力学心理治疗人际心理治疗行为治疗认知治疗婚姻和家庭治疗
25其他治疗颅磁治疗睡眠剥夺治疗光照治疗胰岛素治疗
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28促进抑郁患者社会康复的策略一、获得大环境的支持二、抓好康复队伍的培训三、开展健康教育和健康促进四、发展心理社会干预五、开展社区心理咨询及心理治疗服务六、心理应激应对模式的指导七、康复效果的评估
29谢谢！
