一例PCI术后双联抗血小板致消化道出血病例讨论

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一例ACS患者PCI术后DAPT致消化道出血病例讨论

1主要内容MainContents123病史摘要病例讨论总结

2病史摘要

3病史摘要主诉现病史AAA病史摘要现病史ABC一般情况患者于1年前活动后出现胸痛、胸闷，持续约10分钟，休息或含服硝酸甘油后可很快缓解1个月前，患者无明显诱因出现胸痛、胸闷，症状较前加重，持续时间较前延长，来我院行“冠状动脉药物洗脱支架置入术+经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术”，于回旋支中段置入支架两枚发作性胸痛、胸闷1年，PCI术后1月余，乏力10余天10余天前患者出现活动时乏力症状、偶有头晕，无明显胸痛，并发现大便发黑，2-3天/次，为成形便，遂于我院门诊就诊，查血常规示血红蛋白63g/L，门诊以“冠心病，PCI术后，消化道出血”收入院患者老年男性，67岁，身高172cm，体重80kg，BMI27kg/m2于2017年11月16日入院

4病史摘要个人史、婚育史家族史AAA病史摘要既往用药史ABC既往史高血压病史20余年冠心病史1年余，PCI术后1个月慢性支气管病史10余年有“头孢类”药物过敏史有吸烟史40年，20支/天，有饮酒史40年，半斤白酒/天已婚，育有1女，孩子与家人体健，婚姻家庭关系和睦父母已故，家族中无同类病人，无家族遗传病史、传染病史及肿瘤病史地尔硫卓缓释胶囊90mgbid阿司匹林肠溶片100mgqd替格瑞洛片90mgbid瑞舒伐他汀钙片10mgqd单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd

5病史摘要辅助检查入院诊断AAA病史摘要入院诊断ABC入院查体贫血貌，其余无明显阳性体征血常规：红细胞计数1.85X1012，血红蛋白63.00g/L，红细胞压积19.8%1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入后状态不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级2.消化道出血3.高血压3级，极高危4.支气管哮喘，非危重5.慢性非萎缩性胃炎

6入院后完善相关辅助检查予以输血、抑酸、保护胃黏膜治疗予氯吡格雷抗血小板治疗，扩冠、降脂等对症治疗患者病情稳定后，加用阿司匹林肠溶片患者于第十二天（11月28日）出院处理诊断诊疗过程1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入后状态不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级2.消化道出血3.高血压3级，极高危4.支气管哮喘，危重5.慢性非萎缩性胃炎出院诊断

7住院期间主要治疗药物药品名称用量用法用药时间氯吡格雷片75mgpoqd11.16-11.27瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd11.16-11.27单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgpoqd11.16-11.27曲美他嗪片20mgpotid11.16-11.270.9%氯化钠注射液注射用兰索拉唑100ml30mgiv-gttq12h11.16-11.23铝碳酸镁片1gpotid11.16-11.27替普瑞酮胶囊50mgpotid11.16-11.27兰索拉唑肠溶片30mgpobid11.24-11.27阿司匹林肠溶片100mgpoqd11.24-11.27

8出院带药药品名称用量用法阿司匹林肠溶片100mgpoqd氯吡格雷片75mgpoqd瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgpoqd曲美他嗪片20mgpotid铝碳酸镁片1gpotid替普瑞酮胶囊50mgpotid兰索拉唑肠溶片30mgpoqd

9诊疗过程

10病例讨论

11问题讨论双联抗血小板致消化道出血的机制机制PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整调整如何预防PCI术后抗栓治疗引起消化道出血预防

12阿司匹林致消化道损伤的机制中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(10):813-824.阿司匹林直接作用于胃黏膜磷脂层破坏胃粘膜的疏水保护屏障抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性在胃内崩解促进白三烯等细胞毒性物质释放前列腺素E2合成减少直接损伤胃粘膜胃粘膜血流量减少黏液和HCO3-合成、分泌减少黏膜的保护屏障作用减弱消化道黏膜损伤、出血

13氯吡格雷致消化道损伤的机制氯吡格雷非竞争性抑制ADP受体血小板衍生的生长因子释放减少抑制血小板释放的血管内皮生长因子新生血管形成减少消化道黏膜损伤修复受阻出血中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(10):813-824.

14替格瑞洛与氯吡格雷比较PLATO研究中，尽管替格瑞洛组的主要出血发生率与氯吡格雷组比较差异无统计学意义(11.6%比11.2%，P=0.43)，但其非CABG相关的主要出血发生率(4.5％比3.8％，P=0.0264)与PLATO总体主要+次要出血发生率(16.1%比14.6%，P=0.0084)较高

15双联抗血小板上消化道出血风险抗血栓药物与严重上消化道出血相关性DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)患者上消化道出血的风险是单用阿司匹林的4倍HallasJ,DallM,AndriesA,etal.Useofsingleandcombinedantithrombotictherapyandriskofseriousuppergastrointestinalbleeding:populationbasedcase-controlstudy[J].Bmj,2006,333(7571):726-728.

16双联抗血小板致消化道出血的发生率54.9%30%77.2%4184例稳定性冠心病患者随访2年，严重出血的年发生率为0.6%。半数以上BARC3型出血发生在消化道(54.9%)6212例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者随访所有的出血事件，30d内消化道出血比例不到20％，而1年内消化道出血超过30%真实世界中，行PCI出院后自发性出血人群中，消化道出血约占77.2%

17PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整获益风险减少支架内血栓降低自发心梗由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗不断强化,国外指南的DAPT疗程也已突破12个月增加出血

18血栓支架内血栓。。自发性心梗。。出血停不停？怎么停？PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整

19BARC出血定义和分型：•2011年出血学术研究会（BleedingAcademicResearchConsortium,BARC）制定的出血分类标准•多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高出血学术研究会（BARC）出血分型中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(10):813-824.

20PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整如BARC出血分型<3型，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药小出血如BARC出血分型≥3型，应考虑减少药物种类及剂量严重出血轻度出血无需停用DAPT，有明显出血（血红蛋白下降>30g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3～5d后恢复氯吡格雷，5～7d后恢复阿司匹林。中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(10):813-824.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J].中华心血管病杂志,2018(4).

21PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(10):813-824.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J].中华心血管病杂志,2018(4).

22出血学术研究会（BARC）出血分型中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(10):813-824.

23PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整开始DAPT治疗（阿司匹林+替格瑞洛）（11.24）重新开始DAPT治疗(阿司匹林+氯吡格雷)入院氯吡格雷单药抗血小板治疗11.23大便潜血转为阴性

24PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整ÖngenZ.[2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:Whatisnew?][J].2018,46(1):1.

25PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整ÖngenZ.[2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:Whatisnew?][J].2018,46(1):1.对于置入支架的存在高出血风险（如PRECISE-DAPT评分≥25分）的ACS患者，应考虑6个月后停用P2Y12受体抑制剂（IIaB）高出血风险

26抗栓治疗出血的预防策略抗栓药物选择优化介入操作减少联合用药应用PPI预防品种时程联用OAC高风险中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(10):813-824.

27DAPT患者PPI的使用胃肠道溃疡或出血病史；长期使用非甾体类消炎药(NSAIDs)或泼尼松；具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌(Hp)感染或长期饮酒胃肠出血高风险PPI与氯吡格雷相互作用对临床事件的影响尚无定论；尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等影响较小的药物；建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，必要时给予Hp根治治疗建议：在DAPT基础上合用PPI(3-6个月)，6个月后可考虑继续或间断服用

28总结

29总结对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案消化道出血是冠心病患者抗栓治疗最常见的不良反应，合理选择和使用抗栓药物、减少联合用药、应用质子泵抑制剂等是预防消化道出血的有效措施

30参考文献中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(10):813-824.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J].中华心血管病杂志,2018(4).抗栓治疗消化道损伤防治专家组.抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京)[J].中华内科杂志,2016,55(7):564-567.ÖngenZ.[2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:Whatisnew?][J].2018,46(1):1.

31请各位老师批评指正