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病例讨论管床医师：马燕红治疗师：宋春野责任护士：刘冬玲2014-02-12
1一般情况姓名：张**性别：男年龄：84岁入院日期：2014-01-11家居环境：一楼
2主诉右人工股骨头置换术后脑出血恢复期(右侧偏瘫)
3现病史2014-01-07夜间无明显诱因下，跌倒在地，家属未发现，至次日晨起患者倒地不起，言语不能，右侧肢体活动障碍，家属呼唤可示意，立即送至无锡市人民医院，急查头颅CT：左基底节脑出血患者。2014-03-07左右不慎摔倒，右髋部着地，当即感疼痛、伴活动受限，未予重视，于家中自行休养，右髋部疼痛无缓解，后于我院行X光线检查示：右股骨颈骨折，于2014-04-08日转无锡一0一医院就诊.于2014-04-17日在腰硬联合阻滞麻醉下行“右人工股骨头置换术”，术后予抗感染、止痛等对症处理
4现病史患侧上肢可上举，肌张力较高，左下肢不能主动抬起，不能独立翻身、坐起。二便正常，生活不能自理。
5既往史、个人史、家族史既往体健。吸烟20余年，每天3支，生活规律。否认家族性遗传病史。
6体格检查T36.2℃,P:78次／分R:20次／分BP:152/80mmHg查体合作，对答切题，吐字清晰。咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，两肺底闻及少量痰鸣音，未闻及哮鸣音，心腹检查未见明显异常。右髋部见一长约15cm手术切口，已拆线，周围皮肤无红肿。局部无明显渗液，稍有触痛
7专科检查四肢肌张力正常。右侧轻触觉、针刺觉、位置觉、空间觉减退，左侧正常。坐位平衡0级、站立平衡0级。右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，不能完成，左侧正常。
8专科检查双侧髋关节外观正常，无肿胀、瘀斑。右侧髋关节局部压痛，活动受限明显。双下肢皮肤色泽对称，无皮温升高。
9左髋关节活动度AROMPROM髋前屈0°0-30°髋外展0°0-10°髋内收0°0-8°髋后伸0°0°
10双侧下肢长度左侧右侧长度（髂前上棘-内踝)83cm82.5cm
11专科检查—右侧肌力右侧左侧右侧左侧肩前屈25级屈髋15级肩外展2髋外展1肩内收1髋内收1伸肘2-髋后伸1屈肘2-伸膝1腕背伸1屈膝1腕掌屈1踝关节跖屈1屈髋1踝关节背伸1
12ADL项目入院进食5洗澡0修饰0穿着0大便10小便10如厕0转移0行走0楼梯0总分25
13实验室及器械检查X线片（无锡堰桥医院，2013-12-18）：左股骨颈骨折，头下型。血常规（本院，2014-01-11）：WBC10.5×10^9/L↑，N8.1×10^9/L↑，L13.2%，N77.0%↑，HB87g/L↓，RBC3.02×10^12/L，CRP93g/L↑。电解质（本院，2014-01-11）：K4.05mmol/L，Na134.3mmol/L↓，CL99.1mmol/L。
142013-12-20术后复查
152014-01-13本院复查
16入院诊断右人工股骨头置换术后脑出血恢复期(右侧偏瘫)
17康复问题左下肢活动障碍坐位平衡障碍日常生活能力低下
18康复目标出院目标：治疗性功能性不行，ADL80分。患者及家属期待目标：独立步行，生活自理。
19康复措施肢体被动活动、CPM等扩大关节活动度心肺功能训练，预防并发症逐步直立床站立、坐位平衡等训练指导日常进食、修饰等独立补液抗感染，定期复查血常规
20康复治疗
21左髋关节活动度AROMPROM髋前屈0°0-30°髋外展0°0-10°髋内收0°0-8°髋后伸0°0°
22专科检查—右侧肌力右侧左侧右侧左侧肩前屈25级屈髋15级肩外展2髋外展1肩内收1髋内收1伸肘2-髋后伸1屈肘2-伸膝1腕背伸1屈膝1腕掌屈1踝关节跖屈1屈髋1踝关节背伸1
23项目入院得分大便控制10小便控制10进食5穿衣0如厕0修饰0洗澡0转移(轮椅)0行走0上楼梯0总分25分改良Barthel指数
24主要障碍髋关节活动受限ADL功能障碍步行障碍
25康复护理
26康复问题股骨头置换术后不同阶段的康复措施？髋关节置换术后关节活动受限患者关节牵伸（主动、被动）有哪些方法？
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