甲亢病例分析

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北京大学人民医院老年科病例分享

1疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结

2疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结

3一般情况胡桂香，女性，75岁分别于2011-9-20和2011-12-6于我科住院

4症状、体征活动后喘息厌食,进食后呕吐怕热，乏力心悸，头晕双下肢水肿喘息貌精神差甲状腺不大，未及结节，无杂音双肺散在少量湿啰音心律齐，心界不大，心率103次/分，无杂音双下肢轻度水肿

5辅助检查-一般检查血常规：WBC1.85Х109/L，HB107.1g/L，PLT85.1Х109/L↓生化：ALT 53U/L，AST 63U/L↑，ALB27.44G/L↓，TP47.6 G/L，LDL1.04mmol/LBNP：1028pg/ml↑

6辅助检查-一般检查胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；双侧胸腔积液。超声心动图Holter结果

72011-10-8胸部CT

8问题病人此时的诊断考虑？

9疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结

10思考一全血细胞减少非造血系统疾病慢性肝病、脾亢肿瘤、感染等内分泌疾病：甲亢、结缔组织疾病、药物因素造血系统疾病良性、难治性和恶性血液病

11其他：CD59（-）辅助检查-血液相关

12辅助检查-内分泌相关甲功：FT4>154.80pmol/l↑（6倍）,FT3>30.8pmol/l↑（5倍）,T3>800ng/dl↑（4.5倍）,T4>30.0ug/dl↑（2.5倍），TSH0.0002↓甲状腺自身抗体：TRAb（-），aTPO↑>22倍aTG↑（4.5倍）甲状腺超声（2011-9-22）：甲状腺弥漫性病变并血供丰富，双叶甲状腺多发实性及囊实性结节。甲状腺核素显像（2011-9-23）：甲状腺稍肿大，伴总体摄锝功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩短。甲亢？

13思考二活动后喘息双肺少量湿罗音，双下肢水肿BNP升高超声示左房扩大胸部CT示双肺感染，双侧胸腔积液心功能不全？

14病例特点老年女性活动后喘息，厌食、呕吐2个月心率快，右心衰体征甲功T3、T4升高，TSH明显降低（甲状腺功能亢进）全血细胞减少，骨穿未见血液疾病倾向

15心率快，双肺可闻及湿罗音怕热、心悸、乏力全血细胞减少，甲功异常左房扩大厌食、呕吐活动后喘息、双下肢水肿诊断甲亢

16诊断原发性甲状腺功能亢进症,Graves’病甲状腺毒症心脏病充血性心力衰竭全血细胞减少肝功能损害肺炎、胸腔积液低蛋白血症

17疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结

18治疗一般治疗：抗炎，抗心衰，营养支持，对症药物治疗：控制心率：倍他乐克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院）升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君

19治疗前后血象变化日期WBCHBPLT丙基硫氧吡啶131I9.221.85107.085.19.253.86103.053.21009.2814.86101.381.315010.74.71106.083.820010.103.0299.383.715010.2528.0494.398.812511.74.40108.7118.1第一次出院出院后12-62.86102.370.05012-313.46107.396.01-93.83119.4130.9第二次出院

20治疗前后甲功变化日期FT3FT4TSH治疗9.22>154.8>30.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.610.01011.727.3723.20.008第一次出院12-640.2913.8<0.011131I和丙基硫氧嘧啶12-1910.736.290.0011-921.9513.920.003第二次出院

21治疗前后检查比较超声心动图Holter日期床旁超声心动图2011-9-21左房扩大，肺动脉收缩压增高44mmHg（轻度）2011-12-6双房扩大，肺动脉收缩压36mmHg日期2011-9-22窦律，平均心率102次/分，最小心率92次/分，最大心率131次/分2011-12-13窦律，平均心率70次/分，最小心率53次/分，最大心率92次/分

22疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结

23淡漠型甲亢又称隐蔽型、无力型甲亢老年甲亢20%起病隐匿，病情较重症状不明显误诊漏诊

24典型甲亢与淡漠型甲亢临床表现典型甲亢神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻淡漠型甲亢心血管系统：心律失常、心衰消化系统：恶心、呕吐、厌食、消瘦等神经系统：活动迟钝、精神病样表现肌病震颤多见常并存高血压、糖尿病、骨质疏松等

25淡漠型甲亢发病机制儿茶酚胺↑甲状腺素脑代谢↑脑细胞缺氧心血管、胃肠道末梢反应↓代谢↑

26甲亢致全血细胞减少机制WBC总数下降消耗+营养不良→贫血BPT寿命缩短→BPT下降甲亢

27甲亢药物治疗—70年上下求索1835年爱尔兰医生RobertJamelGraves首次描述抗甲状腺药物出现1941年，治愈率50%1973年JAMA文章，治愈率30%，饮食加碘1987年AnnInternMed文章，治愈率50.7%药物副作用：粒细胞缺乏，肝损害→放射性碘

28放射性碘发现于1934年，1942年临床治疗甲亢↓射线破坏甲状腺50年临床积累↓疗效确切，快捷，简便↓美国甲状腺学会推荐：131I甲亢治疗首选副作用：终身服药治疗甲减在美国，近70%的甲亢患者采用131I治疗，下列首先考虑：患者计划在4～6个月后妊娠；患者存在增加手术风险的合并症；患者有手术史或颈部外照射史；缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；患者存在使用ATD禁忌症。阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32(9):564-570

29甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶甲巯咪唑≈10倍丙硫氧嘧啶，维持时间较长，毒性反应少美国内分泌学会建议优先甲巯咪唑除外：过敏，妊娠，甲亢极严重者妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，随后甲巯咪唑疗程：大多数至少2年停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb阴性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考虑药物治疗：老年或存在增加手术风险的合并症或生存期有限的患者；无法遵守辐射安全规定的患者；有手术或颈部外照射史的患者；缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；有中、重度活动性GO患者。阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32(9):564-570

30重新审视抗甲状腺药物1997年Thyroid文章：甲状腺较小，age>40岁，促甲状腺素受体抗体TRAb滴度较低，药物缓解率80%2003年EndocrineJournal文章：亚洲人群较小维持量对预测药物治疗后是否复发有意义2010年Thyroid文章：甲巯咪唑停药2年缓解率50-85%复发危险：复发史，治疗后甲状腺未明显缩小，停药前TSAb阳性，TSH仍被抑制

31抗甲状腺药物副作用最严重：粒细胞缺乏，发生率0.4%常最初数月特异治疗：粒细胞集落刺激因子G-CSF肝损害:严重肝损害发生率低甲巯咪唑主要是胆汁淤积性黄疸

32北京大学人民医院老年科Thankyou！