甲亢病例分析教学讨论

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［病例摘要］女性，32岁。主诉：多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。现病史：1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药。2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

1［病例摘要］查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。提示：查体重点甲状腺的查体：望（大小）；触（质地，有无结节）；叩（×）；听（甲状腺的血管杂音）；甲亢的眼征：上睑迟滞（vonGraefer征）；瞬目减少（Stellwag征）；双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；辐辏不良（Mobius征）

2病例分析--诊断及诊断依据1、Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。（甲亢诊断的线索：如遇病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等需考虑“甲亢”可能）

3病例分析--诊断及诊断依据2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。④排除其他器质性心脏病。

4需要和那些疾病相鉴别？继发甲亢（多结节性甲状腺肿伴甲亢；毒性结节性甲状腺肿；中毒性结节状甲状腺肿等）；特征：无眼征；为多结节；甲状腺放射性核素扫描核素分布不均；B超等可与腺瘤鉴别2、单纯性甲状腺肿（非甲状腺毒症疾病）：特征：无甲亢症状；T3、T4正常；TSH正常或偏高；摄碘率增高，但高峰不前移；血中甲状腺抗体阴性；3、自主性高功能甲状腺腺瘤：特征：无眼征；多为单一结节；甲状腺放射性核素扫描热结节；周围组织摄碘功能受抑制；B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜；4、冠心病：排除心脏其他器质性疾病后诊断“甲心病”

5需要进一步完善那些检查？甲状腺功能测定：1、T3（TT3、FT3）、T4（TT4、FT4）直接反映甲状腺毒症的指标；FT3、FT4敏感性和特异性明显高于TT3、TT4；2、TSH是反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标；是诊断甲亢最主要的指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低；高敏或超敏的TSH测定可代替TRH兴奋试验来诊断不典型甲亢；TSH也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标二、甲状腺相关抗体1、促甲状腺受体抗体（TSAb）是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。2、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。

6TT3TT4FT3FT4TSH诊断↑↑↑↑↓甲亢↑↑↑↑↑垂体性甲亢↑─↑─↓T3型甲亢─↑─↑↓T4型甲亢────↓亚临床甲亢↑↑───TBG升高↓↓───TBG降低↓↓↓↓↑甲减────↑亚临床甲减↓↓↓↓↓垂体性甲减甲状腺功能检查

7需要进一步完善那些检查？三、影像学检查：1、甲状腺彩超：甲状腺增大，血流丰富，呈“火海征”；分辨甲状腺结节；2、甲状腺ECT:针对甲状腺结节的检查；3、甲状腺CT:不是首选及必要检查，且甲状腺疾病的超声准确率优于CT；四、其他1、心电图和超声心动图：排除其他器质性疾病；2、心肌酶谱和肌电图：是否合并心功能问题？3、血常规、肝功能、电解质血K+、Na+、Cl-：甲亢导致的贫血，甲亢药物导致的粒细胞减少；甲亢本身的肝功能损害；抗甲状腺药物的肝功能损害；是否存在低钾（低钾性周瘫）;