妊娠合并甲亢病例讨论

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1、患者因“停经36周，下腹阵痛60分钟”于0：50入二级医院。患者既往月经周期60-90天，LMP：2012-1-15，EDC:2012-10-22.孕期有不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、易激动等症状，甲功四项一直偏高（具体不祥），孕期未服药治疗，0：00出现下腹规则疼痛，无阴道流血流水，遂入二级医院。入院体查：T36.9℃,P106次/分，BP176/90mmHg,神志清，甲状腺II度肿大，手震颤，心肺听诊无明显异常，双下肢无水肿，宫高32cm，腹围90cm，LOA，胎心134次/分，宫口开2cm,S-3,胎膜未破。入院诊断：1、孕4产1宫内妊娠36周，LOA，早产临产；

2、2、甲状腺功能亢进症；3、重度子痫前期；4、胎儿生长受限？入院后行相关检查:HB104g/l，尿蛋白3+，血清总蛋白47.7g/l，白蛋白26.4g/l，生化大致正常，未查甲状腺功能。予镇静解痉等处理，于3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎术，分娩一2.1KG女婴。术中出血约1200ml，予欣母沛针250ug宫体注射，常规缝合子宫。术后血压130/75mmhg,P105次/分，予镇静、解痉、抗感染等处理，复查血常规HB81g/l,输红细胞2U。手术当天21：00，T38.9,P124次/分BP171/86mmHg，患者出现烦躁、发热，多热，腹泻2次，无头痛、眼花、胸闷等不适，考虑“甲

3、亢危象”，予补液、物理降温、安定镇静、立其丁降压、丙硫嘧啶口服。患者于术后第一天00：00转三级医院。予复发碘及PTU、抗心衰及生命支持治疗，术后第二天开始出现高热，最高达40度，心率进行性加快，予气管插管呼吸机辅助通气，大剂量激素治疗，治疗过程中心率未见明显下降趋势，最快达202bpm，反复高。术后第9天16：30患者心率下降至0.予心肺复苏恢复自主心跳。术后第10天19：25又出现心率下降，积极抢救无效，于19：55死亡。病历摘要患者吴XX，女，25岁，G4P1A2，因“停经26周，下腹阵痛50分钟”入院月经周期60-90天，LMP:2011-01-15,EDC2011-10

4、-22不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、一激动等症状，甲功四项一直偏高，孕期未服药治疗。既往史：2009年发现甲亢，未正规治疗，因咨询了解用药可能影响胎儿，孕早期即停药。病例特点回顾25岁，G4P1A2，既往有甲亢病史3年不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、易激动等症状，甲亢四项一直偏高，手震颤，双眼突,甲状腺II度肿大，心率快。9月5日0：50急诊入二级医院（早产临产；甲状腺功能亢进症；重度子痫前期；胎儿生长受限）9月5日3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎，产后大出血。术后出现甲亢危象于当日22：43转出9月6日0点转入三级医院（呼吸促，心率快，反复高热，大汗淋漓）9月

5、15日因代谢性酸中毒、高血钾、心肾功能不全，心肺复苏无效死亡。评审意见个人家庭的知识以及态度二级医院的知识技能二级医院的管理三级医院的知识技能个人家庭的知识态度患者及家属对该疾病重视程度不够，相关知识缺乏甲亢病情未控制，未咨询医生，条件不成熟是无计划怀孕怀孕后，不定期产检（孕晚期产检应该加密，尽早发现问题，高危妊娠宜提前住院待产。尽量避免凌晨急诊入院，此时医院人力不足）医疗保健系统的知识技能和管理医务人员对疾病严重性认识不足妊娠合并甲亢诊治经验不足处理不当加重病情，诱发甲亢危象分娩方式与手术时机有待商榷术后监测不到位超范围收治，违反高危妊娠管理办法医务人员对疾病严重性认识不足病历

6、记录上已经明确甲亢病史，入院查体有明显甲亢体征，但是，入院后未行甲功检查，也没有请相关科室会诊，对病情估计不足未考虑到剖宫产术创伤应激等可以加重甲亢病情，诱发甲亢危象未意识到HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢症状将加重知情告知不到位，整个病历的患者知情同意签字是普通格式版本，无任何针对甲亢预后的告知妊娠合并甲亢诊治经验不足入院后未予甲功等相关检查，未行会诊及甲亢相关处理，对甲亢病情估计不足剖宫产术后，到晚上21：00发生甲亢危象才匆忙请会诊丙硫氧嘧啶（PTU）300mg，首次剂量偏小（应该600mg）。PTU作用机制是抑制甲状腺素合成，起效慢，更关键的是P

7、TU治疗后1-2小时再用复方碘溶液抑制甲状腺素释放。妊娠合并甲亢的术前评估及处理追问病史：甲亢病史时间、具体用药症状：多汗、怕热、食欲亢进等高代谢症候群，易激动体征：手颤、心率快、突眼、甲状腺肿大辅助检查：甲功七项、心肌酶谱、心电图。胸片，必要时性甲状腺B超，心脏彩超请内分泌科及心内科会诊术前麻醉科会诊评估麻醉方式及麻醉耐受性处理不当，加重病情重度子痫前期未完全控制，甲状腺功能未充分评估的情况下剖宫产术（1小时15分），手术创伤、精神紧张、术中大出血，药物治疗不规范，同时监测不到