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当前AKI争论焦点--我们得到了什么？刘峻长沙市中心医院肾内科肺动脉高压一种被忽视的CKD并发症
1肺动脉高压（PH）定义肺动脉高压（Pulmonaryhypertension）是一大类以肺动脉压力进行性升高，伴或不伴有肺小动脉病变为特征的肺血管疾病，存在肺循环障碍与右心高负荷，最终可导致右心衰竭甚至死亡。
2肺动脉高压（PH）定义欧美指南均指出，确诊肺动脉高压需经右心导管证实：静息状态下肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg，并依据肺动脉楔压（PCWP）将肺动脉高压分为毛细血管前性和毛细血管后性肺动脉高压。2009欧洲心脏病学会肺动脉高压（PH）诊疗指南
3毛细血管前肺动脉高压mPAP≥25mmHg动脉型肺动脉高压PCWP≤15mmHg肺部疾患所致的肺动脉高压CO正常或者减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压原因不明或者多因素所致肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压mPAP≥25mmHg左心疾病相关性肺动脉高压PCWP>15mmHgCO正常或减少被动性TPG≤12mmHg反应性（不成比例）TPG>12mmHg注：mPAP(平均肺动脉压)肺动脉楔压(PCWP)心输出量（CO）
41.动脉性肺动脉高压（PAH）1.1特发性肺动脉高压1.2可遗传性肺动脉高压：BMPR2、ALK1、KCNK31.3药物和或毒素相关性肺动脉高压1.4疾病相关性肺动脉高压（APAH）1.4.1结缔组织病1.4.2HIV感染1.4.3门静脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.5新生儿持续性肺动脉高压2.1收缩功能不全2.2舒张功能不全2.3瓣膜病2.4先天性获得性左室流入/流出道梗阻5.不明原因或多重机制引起的肺高压5.1血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术5.2系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎5.3代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病5.4其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、段性PH3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸障碍3.4其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病3.5肺泡低通气综合征3.6长期居住高原环境3.7先天型肺发育性疾病2.左心疾病相关性肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）
5症状：活动后气短、乏力、腹胀、胸痛、眩晕或晕厥、咯血、干咳、声嘶体征：P2亢进及分裂肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音，舒张期杂音。三尖瓣区的收缩期杂音右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动，出现S3表示右心室舒张期充盈压增高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右室S4奔马律。晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张，肝脏肿大，下肢浮肿，紫绀。
6(A)Notetheprominentlyenlargedrightdescendingpulmonaryartery(arrow)andleftmainpulmonaryartery(arrow)seenontheposterior-anteriorprojection.Peripheralvasculatureisattenuated.(B)Thelateralviewshowsencroachmentoftherightventricleontheretrosternalairspace(arrow).
7肺动脉高压特征性的心电图改变有：1)电轴右偏；2)I导联出现s波；3)右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现ST-T波低平或倒置。
8肺功能评价如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查，了解患者有无各种通气障碍。睡眠监测约有15%阻塞性睡眠障碍的患者合并肺动脉高压。
9主要目的是了解:有无肺间质病变及其程度，有无肺及胸腔占位；有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。一般对于肺动脉高压患者，需要完成CT肺动脉造影，这样大多数CTEPH患者可以获得明确诊断。
10最常用的无创检查，只能估算PAP对于严重三尖瓣返流的患者，可能低估PAP对鉴别PAH病因有帮助标准不统一，中国肺动脉高压诊疗指南（2010年）PAP≥40mmHg轻度：PAP40mmHg-50mmHg中度：PAP50mmHg-80mmHg重度：PAP＞80mmHgEuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537
11右心导管右心导管检查在PAH诊断中的作用明确诊断鉴别病因评价血管反应性确定疾病的严重性及预后预测药物的治疗效果右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准
12建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，作急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性。采用NO作为血管舒张剂，也可以使用依前列醇或静脉腺苷血管反应性阳性平均PAP下降≥10mmHg平均PAP绝对值≤40mmHg心输出量增加或保持不变血管反应性阳性方可应用扩血管药物治疗
13CKD患者肺动脉高压流行病学特点1病理生理机制2诊断3治疗4
14普通人群日本肺动脉高压患病率15/百万人口法国报道肺动脉高压患病率10/百万人口
15相关研究较少多为回顾性研究样本量少多为超声心动图评估，仅有一项研究采用右心导管诊断标准不一致，PASP取值从≥30-45mmHg发病率报道差异大研究结果有矛盾没有CKD1-3期发病率的相关研究多为中东国家研究结果AmJKidneyDis.61(4):612-622.©2013]CKD患者
16CKD5D期HD19%~59%PD6%~42%KI,2013June[Epubaheadofprint]
17AmJKidneyDis.61(4):612-622.©2013美国研究者报道的发病率相对较低
18本院透析患者PAH发病率2015年1月-2016年5月有心脏彩超的维持性透析患者29人均为自体动静脉內瘘，流量不详男性患者14人，女性患者15人，年龄38-84岁，平均67.2岁透析龄1月-6年，平均2.45年其中按SPAP≥40mmHg诊断标准诊断肺动脉高压患者5例，肺动脉压48.2-59mmHg，发病率为17.24%；若按SPAP≥35mmHg（2例）诊断标准，发病率为24.13%所有患者均有不同程度的左心病变
19肺动脉压力的影响因素×+=2型PAH
20AVF对血流动力学的影响降低体循环动脉血管阻力回心血量增加增加肺血容量心输出量增加肺动脉压力增加
21AVF部位对肺动脉压力的影响肱动脉AVF的肺动脉压力大于前臂桡动脉AVF，对右心室功能的影响更显著JCardiovascMed2013,14:289–295
22AVF血流量对肺动脉压力的影响AVF部位无影响，血流量为主要影响因素
23AVF不影响透析患者肺动脉压力
24贫血与PAH贫血对于肺动脉压力的影响，研究结果不一致CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2006,15:353–360Respiration2007;74:503–510
25肺血管阻力增加尿毒症毒素介导的内皮功能障碍血管舒张因子：NO、前列环素血管收缩因子：ET-1、ADMA、血栓素肺动脉钙化其他合并症（COPD、睡眠呼吸暂停）失衡
26肺血管钙化CRF狗动物模型发现，肺动脉显著钙化，肺血管顺应性下降甲状旁腺切除术后肺血管钙化减少KI.1995,47:158-163
27亚临床血栓栓塞血管通路血栓引起的亚临床血栓栓塞，导致肺血管阻力增高透析器或透析管路产生的微气泡CardiovascInterventRadiol2005;28:17–22CHEST2005;128:2918–2932
28肺毛细血管楔压(PCWP)增加容量负荷高血压尿毒症毒素介导的心肌功能不全冠状动脉疾病PCWP肺血管重构肺毛细血管基底膜增厚肺泡周围结缔组织增生
29正常高血流量、低阻力肺血管重构低血流量、高阻力NormalPAHGaineS.JAMA2002肺血管重构
30PAH诊断方法无创检查心脏彩超、肺功能、CT、核素扫描心脏彩超是测定肺动脉压力最好的无创性方法有创检查右心导管（金标准）
31HD前后肺动脉压力存在显著差异肺动脉压力检测应在透析后进行PLoSONE.2012,7(4):e35310
32透析患者PAH的治疗病因治疗支持治疗特异性治疗：血管扩张剂
33透析患者PAH的治疗病因治疗处理高流量內瘘高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎。
34透析患者PAH的治疗病因治疗改善贫血：EPO、叶酸、维生素B12、铁剂充分透析，干体重达标，清除容量负荷血液滤过、血液灌流清除中大分子尿毒症毒素，改善血管内皮功能纠正钙磷代谢，治疗继发性甲状旁功能亢进，防治肺血管钙化处理睡眠呼吸暂停低通气综合征处理左心病变，降低肺动脉楔压
35透析患者PAH的治疗支持治疗利尿剂建议用于有残余肾功能的右心衰竭和体液潴留的PAH患者氧疗氧分压持续<60mmHg的患者口服抗凝剂用于重度PAH患者地高辛用于出现房性快速性心律失常、心衰的PAH患者
36透析患者PAH的治疗血管扩张剂钙离子拮抗剂（仅适用于用于急性肺血管扩张实验阳性患者）前列环素类内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂
37透析患者PAH的治疗内皮素途径一氧化氮途径前列环素途径血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌细胞血管腔内皮细胞内皮素受体A内皮素受体B内皮素-1一氧化氮前列环素(前列腺素I2)前内皮素原内皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制剂内源性一氧化氮前列环素衍生物cAMP内皮素受体拮抗剂Humbert,etal.NewEnglJMed2004;351:1425–1436.
38透析患者PAH的治疗血管扩张剂前列环素类前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑,降低PAP、PVR，增加CO。依前列醇：半衰期短，静脉持续泵入贝前列素40ugtid曲前列素伊洛前列素
39透析患者PAH的治疗血管扩张剂内皮素受体拮抗剂ET有两种不同的受体:ETA,ETB，内皮素受体拮抗剂具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用波生坦:非选择性安立生坦：选择性
40透析患者PAH的治疗血管扩张剂5型磷酸二酯酶抑制剂选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用西地那非:20mgtid他达那非：
41透析患者PAH的治疗药物分类CKD剂量调整前列腺素类依前列醇/曲前列环素：无需调整伊洛前列素：透析患者减少50%初始剂量内皮素受体拮抗剂无需调整磷酸二酯酶5型抑制剂西地那非：无需调整KI,2013June[Epubaheadofprint]
42小结PAH是CKD患者尤其是ESRD血液透析患者常见的并发症之一，增加死亡风险多数ESRD患者的肺动脉高压具有明确病因ESRD患者在进入透析前应采用心脏彩超筛查PAH，对于肺动脉压力升高或存在难以解释的呼吸困难的患者建议使用右心导管检查明确诊断对于ESRD伴PAH的患者，应首先采取各种措施改善心功能不全和容量过负荷，再考虑是否使用肺血管舒张剂严重PAH的ESRD患者，可考虑改用腹透或肾移植
43谢谢！
